头痛讲课ppt课件

疑难病例讨论 --头痛的诊治策略
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病人头痛,医生也头痛
--------------话说头痛 头痛是门诊及急诊 最常见的症状和多 见的主诉 是许多疾病或某些 致死性疾病的主要 症状之一
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Case1
女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年， 加重半年余”，4-72h/次。发作前无任 何先兆。近半年来e1 ，自觉头痛症状加重 ，表现为发作次数明显增多，发作持续 时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心 烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有 轻生念头。神经系统检查无异常发现。
神经系统异常（－） 紧张型头痛、心因性头痛
神经系统异常（+）
脑血管疾病（慢性期）、变形性颈 椎病、脑肿瘤等
临床常见头痛类型鉴别诊断
---头痛所占比例
紧张型头痛 ＞ 50%
（最常见原发性头痛）
偏头痛
＞ 25%
其他头痛 ＜ 25%
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偏头痛--无先兆性偏头痛的诊断标准
A、符合B-D项特征的至少5次发作 B、头痛发作持续时间4-72h（未经治疗或者治疗无效） C、至少有下列中的2项头痛特征：
常发现。追问病史患 者1月前曾有醉酒史 行头部CT检查示：右 侧顶枕部硬膜下血肿 ，中线结构移位。
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头痛诊断的步骤
详细询问病史和患者的配合是诊断的关键 关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次 有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等 诱发及加重因素 缓解因素/精神状态 诊疗经过及服药情况 家族史/职业史 体格检查完全无神经系统阳性体征
枕外隆突连线上部位的疼痛 面痛(Facial pain)
指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位 的疼痛
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头部的痛敏结构
头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜 头颈部的血管和肌肉 颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大
静脉窦及其主要分支 三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈
2~3神经
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头痛的分类（最新国际头痛分类，ICHD-Ⅱ）
12)因精神疾病的头痛
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头痛的鉴别诊断
发病形式
神经系统检查
病因
急性
脑膜刺激征（+） 蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜
炎等
局灶神经体征（+） 脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等
（以小时、天为单位） 神经系统异常（－） 血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青
光眼等
脑膜刺激征（+） 结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等
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头痛诊断中存在的问题
问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重 对头痛的时程关系及类型特点了解不够 过分依赖影像学的检查结果 诊断不准确、不科学，习惯性沿用国际上早已
取消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛” 、“混合性头痛” 等诊断 缺乏头痛诊断相关知识
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Case2
男性，41岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月， 加重伴恶心呕 吐2+d”。神经 系统检查无异
（1）单侧性； （2）博动性； （3）中度或重度疼痛； （4）日常活动会加重头痛或头痛时需安静 D.在头痛期间至少具备以下中的1条：
1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患
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Case1
女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年， 加重半年余”，4-72h/次。发作前无任 何先兆。近半年来e1 ，自觉头痛症状加重 ，表现为发作次数明显增多，发作持续 时间可长达7-10d。每遇发作时，均有心 烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有 轻生念头。神经系统检查无异常发现。
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头痛诊断的困惑
完全是临床诊断 依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头
痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯 一基础) 头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致 医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏 医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异 缺乏可靠的神经影像学和实验室证据
1.原发性头痛
1）偏头痛 2）紧张性头痛 3）丛集性头痛和其它三 叉自主神经性头痛 4）其它原发性偏头痛
3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及 其它头痛
13)颅神经痛、中枢性面痛 14)其它头痛、颅神经痛、 中枢性或原发性面痛
2.继发性头痛
5)因头颈部外伤的头痛 6)因头颈部血管病变的头痛 7)因非血管性颅内病变的头痛 8)因物质或其戒断的头痛 9)因感染的头痛 10)因内环境稳态失衡的头痛 11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、 齿、口以及其它面、颅组织病变 的头痛及面痛
亚急性
局灶神经体征（+） 慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等
（以日、周为单位） 神经系统异常（－） 颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉
炎等
慢性
反复 性
（以月、年为单位） 持续
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性
神经系统异常（－） 偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经
痛等
神经系统异常（+）
家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏 头痛、症状性三叉神经痛等
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有先兆偏头痛的诊断标准
A.至少2次发作符合标准B-D B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：(1)完全可恢复的视
觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉等）和/或 阴性症状（如视野缺损等）;(2)完全可恢复的感觉症状，包括阳 性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）;(3)完全可恢复的 言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧（视交叉之前）视觉症状和/或单侧感觉症状
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Case2
男性，41岁，主诉“右 侧憋胀性头痛1+月，加重 伴恶心呕吐2+d”。神经 系统检查无异常发现。
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Case3
女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重 伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3 年，系统服用降压药（施惠达），血压 控制尚可。 患者诉：近次 半<18月0d/来a ，<15时d/月有头痛，以前头 部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天 头痛加重，表现为持续时间延长，并伴 恶心感。 查体：神清语利，神经系统仅见右侧 下肢力略弱，余无异常。
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头痛的诊断思路
是否为 判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 （SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等）
准确把握头痛的演变过程 既往有无类似的发作和（或）用药史 有无基础疾病 鉴别诊断的必要性
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概念
头痛(headache) 指局限于头颅上半部即眉弓\耳轮上缘和