常见神经系统检查

2.昏睡：熟睡状态，大声呼唤或强刺激方可 2.昏睡：熟睡状态，大声呼唤或强刺激方可
唤醒， 唤醒，觉醒后反应迟钝，表情茫然，答语含糊或 答非所问，可遵从部分简单指令，停止刺激很快 恢复刺激钱状态。脑干反射正常。
昏迷
3.浅昏迷：可有少量自发动作，强刺激仅引起呻吟， 3.浅昏迷：可有少量自发动作， 或肢体对痛性刺激有躲避动作及痛苦表情，但不 或肢体对痛性刺激有躲避动作及痛苦表情，但不 能回答简单问题及执行简单命令， 能回答简单问题及执行简单命令，角膜反射、瞳 孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射接近 正常。 4.中度昏迷： 4.中度昏迷： 5.深昏迷：自发动作完全消失，肌肉松弛，对刺 5.深昏迷：自发动作完全消失，肌肉松弛，对刺 激无反应，四肢不动，各种反射消失（瞳孔对光 激无反应，四肢不动，各种反射消失 反射、角膜反射、眼眶反应、咽反射多消失）。生命体 征常有改变，巴氏征多消失，但可阳性。
⑵脊髓丘系： 脊髓丘系： 脊髓丘脑侧束( 脊髓丘脑侧束(痛、温) 脊髓丘脑前束（粗触） 脊髓丘脑前束（粗触） →延脑：脊髓丘脑束（脊髓丘系 延脑：脊髓丘脑束（ 位于下橄榄核背侧→ 位于下橄榄核背侧→ 桥脑、中脑： 桥脑、中脑：内侧丘系背外侧 丘脑腹后外侧核 传导对侧躯干和上、 传导对侧躯干和上、下 肢的痛、 肢的痛、温、触压觉
肌腱反射腹壁反射及颈以下疼痛刺激反射可消 失也可存在。 失也可存在。如存在去大脑强直或去皮质强直说 明脑干功能仍有，不能诊为脑死亡。至少持续12小 明脑干功能仍有，不能诊为脑死亡。至少持续12小 时。
鉴别诊断
闭锁综合征（locked- syndrome） 闭锁综合征（locked-in syndrome）—— 桥脑腹侧完全破坏，皮质脊髓束和皮质 清醒，桥脑腹侧完全破坏，皮质脊髓束和皮质
意识障碍
意识水平是指警觉或完整的程度，脑干 网状激活系统是觉醒的基础，而大脑皮层 决定意识内容，完整的意识活动至少需要 两个功能完好：
大脑皮层 脑干功能
意识障碍
脑干网状激活系统 丘脑（后部及板内核） 决定觉醒状态 上行激活系统—桥脑背侧— 上行激活系统—桥脑背侧—中脑导水管周 围灰质—双侧丘脑— 围灰质—双侧丘脑—双侧大脑皮层 上述任何一部分病变均可引起意识障碍 一般是：脑干—丘脑—双侧皮层病变所致。
意识障碍
急性意识丧失： 1.内科——心、肺疾病及中毒、外伤、低血糖等 1.内科——心、肺疾病及中毒、外伤、低血糖等 2.神经源性——癫痫，蛛网膜下腔出血（）、大 2.神经源性——癫痫，蛛网膜下腔出血（）、大 的栓子（如后循环缺血）等，也可脑出血或颈动 脉闭塞 意识障碍-清醒-再昏迷：多为脑挫裂伤 意识障碍-清醒-再昏迷：多为脑挫裂伤 隐袭起病的昏迷——提示颅内肿瘤等占位扩张。 隐袭起病的昏迷——提示颅内肿瘤等占位扩张。 颅内压增高可：头痛、呕吐及视乳头水肿。 颅内压增高可：头痛、呕吐及视乳头水肿。
常见神经系统查体
神经病学在医学中独树一帜，放眼现代 神经病学，最有效的诊断思路是：根据病 史得出诊断，依靠神经科查体证实诊断， 参考现代影像学和实验室检查指导治疗和 推测预后。
颅脑MR 颅脑MR
五个大脑叶 ⒈额叶 ⒉颞叶 ⒊枕叶 ⒋顶叶 岛叶（ ⒌岛叶（脑 岛）
昏迷
1.脑卒中昏迷： 1.脑卒中昏迷： 2.中枢神经系统感染性昏迷 2.中枢神经系统感染性昏迷
脑炎、脑膜炎、脑脓肿、感染中毒性脑病
3.癫痫性昏迷: 3.癫痫性昏迷: 4.糖尿病昏迷： 4.糖尿病昏迷： 5.低血糖昏迷：血糖小于3.33mmol/L,多有糖尿病史， 5.低血糖昏迷：血糖小于3.33mmol/L,多有糖尿病史，
3.呼吸：深而快的规律性呼吸— 3.呼吸：深而快的规律性呼吸—糖尿病酸中 呼吸
毒，尿毒症、败血症等，称Kussmual呼吸。 毒，尿毒症、败血症等，称Kussmual呼吸。 浅而快的规律性呼吸— 浅而快的规律性呼吸—休克、心肺疾病、安 眠药中毒等引起的呼吸衰竭。 吗啡、巴比妥类药物中毒——呼吸缓慢， 吗啡、巴比妥类药物中毒——呼吸缓慢，
上部
气味: 气味: 酒味——急性酒精中毒？ 酒味——急性酒精中毒？ 肝臭——肝昏迷？ 肝臭——肝昏迷？ 苹果味—— 苹果味——糖尿病昏迷？ ——糖尿病昏迷？ 大蒜味——有机磷中毒？ 大蒜味——有机磷中毒？ 氨味——尿毒症？ 氨味——尿毒症？
重颅脑外伤等。 重颅脑外伤等。
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无动缄默症(akinetic mutism):又称睁眼昏迷 无动缄默症(akinetic mutism):又称睁眼昏迷 （coma vigil）貌似清醒，但无活动言语及意识，眼球可 vigil）
无记忆， 跟随检查者活动，有正常睡眠-觉醒周期，但对事件无记忆 跟随检查者活动，有正常睡眠-觉醒周期，但对事件无记忆， 多为病变累及第三脑室周围或脑干上部和丘脑网状结构。而 大脑半球及传出通路无病变。常见于脑干梗死。 大脑半球及传出通路无病变。常见于脑干梗死。
中枢神经系统病变导致呼吸中枢抑制： （1）潮式呼吸：浅慢—深快—浅慢—暂停…间脑 浅慢—深快—浅慢—暂停… （2）过度呼吸：呼吸深、均匀、持久。中脑被盖 呼吸深、均匀、持久。中脑被盖 （3）长吸式：吸2-3次呼一次，或吸足后呼吸暂停。
中脑下部和桥脑上部
( 4)丛集式：频率幅度不一的周期性呼吸。脑桥下部 4)丛集式：频率幅度不一的周期性呼吸。脑桥下部 (5)共济失调式：呼吸频率、时间均不规律。延髓 (5)共济失调式：呼吸频率、时间均不规律。延髓
遵医嘱活动 6 5 刺痛定位 4 躲避刺痛 刺痛肢屈 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
（意识内容改变为主的） 意识内容改变为主的）
意识障碍
意识模糊（confusion）：注意力减退，反应 意识模糊（confusion）：注意力减退，反应 淡漠，活动减少。 谵妄（delirium）： 谵妄（delirium）：一种急性的脑高级功能障碍，
半球破坏性损害必须足够大以至于影响对 侧半球才能引起意识障碍。
意识障碍
意识障碍分为： 1.嗜睡：易唤醒，能较快正确回答问题， 1.嗜睡：易唤醒，能较快正确回答问题，计
算力可，可完成简单指令，如“ 算力可，可完成简单指令，如“用你的右手、触 摸你的左耳、闭上眼睛、伸出舌头” 摸你的左耳、闭上眼睛、伸出舌头”。停止刺激 后又入睡，是一种危险状态
意识障碍
一般如果怀疑意识障碍是大脑皮层的病变， 应该是双侧半球均出现病变： 1.多数是代谢性的（瞳孔多无明显异常）。 1.多数是代谢性 代谢性的（瞳孔多无明显异常 瞳孔多无明显异常）。 2.可一侧原本就有病变，另一侧新发病变。 2.可一侧原本就有病变，另一侧新发病变。 3.严重颅内压增高 3.严重颅内压增高
昏迷评分（格拉斯哥评分） 昏迷评分（格拉斯哥评分）
15分：正常 13-15分：轻度意识障碍 9-12分：中度… 15分：正常 13-15分：轻度意识障碍 12分：中度… 3-8分：重度意识障碍 评分越低，预后越差。 评分越低，预后越差。
自动睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 不能睁眼
4 3 2 1
回答正确 5 回答错误 4 语无伦次 3 只能发声 2 不能发声 1
认知及反应能力下降，语言功能障碍，错觉，幻 觉，睡眠觉，睡眠-周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴 奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。常见于： 常见于：
脑炎、脑血管病、脑外伤、代谢性脑病等， 脑炎、脑血管病、脑外伤、代谢性脑病等， 也可见于水、电解质酸碱平衡紊乱、高热、 也可见于水、电解质酸碱平衡紊乱、高热、 戒断、中毒等 戒断、中毒等。
无欲，多由双侧额叶病变所致。 无欲，多由双侧额叶病变所致。
木僵（stupor） 木僵（stupor）——清醒，表现不吃不喝， 清醒，表现不吃不喝，
不语不动，甚至出现二便失禁，多伴有蜡样屈曲， 违拗症，言语刺激痛处可有流泪、心率增快等情 感反应，缓解后能清晰回忆发病过程。可见精神 感反应，缓解后能清晰回忆发病过程。可见精神 分裂症的紧张型木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、 反应性精神障碍的反应性木僵等。
意识障碍（特殊类型） 意识障碍（特殊类型）
去皮质综合征(apallic syndrome)：患者能无意识 去皮质综合征(apallic syndrome)：患者能无意识
的睁、闭眼，眼球可转动，瞳孔对光反射、角膜反射存在， 四肢肌张力高，病理征阳性，吸允、强握反射可存在，但无 自主动作，对外界刺激不产生有意识的反应，二便失禁，有 觉醒、睡眠周期。身体姿势 上肢屈曲下肢伸直。 觉醒、睡眠周期。身体姿势：上肢屈曲下肢伸直。而去大脑 身体姿势： 强直四肢均伸性强直。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严 缺氧性脑病、脑炎、
特点： 特点：
①上下颠倒，头部内 上下颠倒， 部仍为正； 部仍为正； 左右交叉支配， ②左右交叉支配，但 一些 与联合运动有关的肌 则受 两侧运动区的支配， 两侧运动区的支配， 如眼球外肌、 如眼球外肌、 咽喉肌、咀嚼肌、 咽喉肌、咀嚼肌、躯 干肌等； 干肌等； ③投影区的大小与各 部形体大小 无关， 无关，而取决功能的 重要性和 复杂程度。 复杂程度。
水中毒等。
10.外源性中毒：毒性物质对中枢的抑制：CNS抑制剂， 10.外源性中毒：毒性物质对中枢的抑制：CNS抑制剂，
麻醉剂、CO中毒、乙醇、氰化物、抗胆碱能药物。 麻醉剂、CO中毒、乙醇、氰化物、抗胆碱能药物。 （患者平时健康，突然发病，有毒物接触史，体查、化验）
生命体征
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压，是评估人生命 体温、脉搏、呼吸、血压，
活动的存在和质量的重要征象。 活动的存在和质量的重要征象。
1.体温：正常平均：37度，高热：感染性、中暑或 1.体温：正常平均：37度 高热： 体温 中枢性高热（脑干或下丘脑病变） 体温过低：休克、革兰氏阴性菌败血症、CO 体温过低：休克、革兰氏阴性菌败血症、CO 中毒、低血糖、第三脑室肿瘤、甲状腺功能减退、 肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静安眠药过量。 2.脉搏： 增快：感染性或甲亢危象。 2.脉搏： 增快： 脉搏 细数或不规则：中毒、休克。 细数或不规则：中毒、休克。 急性高颅压——脉缓慢而有力。严重的脉 急性高颅压——脉缓慢而有力。严重的脉 缓、过速或节律不齐——心源性。 缓、过速或节律不齐——心源性。
脑干束均破坏。因垂直凝视和眨眼中枢在中脑， 脑干束均破坏。因垂直凝视和眨眼中枢在中脑， 故垂直凝视保留，眼球水平运动、面肌运动、张 口，吞咽及肢体活动均消失，但意识清楚。常见 于基底动脉或双侧椎动脉卒中。 基底动脉或双侧椎动脉卒中。
意识缺乏症（abulia） 意识缺乏症（abulia）——清醒，严重淡漠、 清醒，严重淡漠、
植物状态
植物状态（vegetative state）：指大脑半球严 植物状态（vegetative state）：指大脑半球严 重受损而脑干功能相对保留的一种状态， 重受损而脑干功能相对保留的一种状态， 患者对外界的认知功能全部丧失，可有睁 眼及无意义的哭笑，存在吸允、咀嚼和吞 咽等原始反射，有觉醒咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，二便失 禁。 持续植物状态(persistent 持续植物状态(persistent vegetaive state)：指 state)： 颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他 颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他 原因持续在3 原因持续在3个月以上。
多可见胰岛素或其他降糖药过量应用，饥饿情况，胰岛细 胞瘤，严重肝病，垂体功能低下等。 胞瘤，严重肝病，垂体功能低下等。
6.尿毒症性昏迷：肾脏病，酸中毒、氮质血症 6.尿毒症性昏迷：
昏
迷
7.肝性昏迷——肝性脑病： 7.肝性昏迷—— 8.肺性昏迷：多为高碳酸血症 8.肺性昏迷： 9.垂体性昏迷：垂体前也功能减退——血糖过低、失盐、 9.垂体性昏迷：
脑死亡（brain death）： death）： 脑死亡（ 1.深昏迷 1.深昏迷 2.呼吸停止 2.呼吸停止 3.脑干反射消失（瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶 3.脑干反射消失
试验眼球无任何活动、眼前庭反射消失、咽反射消失，但脊髓反射 可以存在）
4.脑电图：呈一直线 4.脑电图：呈一直线 5.经颅多普勒：无脑血流 5.经颅多普勒：无脑血流