处方权申请授予表模板

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柘城县中西医结合医院

处方权申请授予表

注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。

2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。

3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。