医疗安全不良事件培训_【PPT课件】

（一）医疗安全（不良）事件
（二）护理安全（不良）事件
（三）感染相关安全（不良）事件.
医疗安全 （不良） 事件
（四）药品安全（不良）事件
（五）器械、设备安全（不良）事件
（六）设施安全（不良）事件.
（七）服务及风纪安全（不良） （八）安全不良事件
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三、我院医疗安全（不良）事件的分级
报告流程
◆感控类事件: 当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 风办（投诉办）
行
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报告流程 ◆医疗器械类事件: 当事医护人员 科室主任或护士长 科 ◆药物不良反应: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 药剂科
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医务处 意见
处理结果
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医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告 时限为24~48小时以内； （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件） 或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报 相关部门，事后在24~48小时内补填《不良事 件报告表》。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
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六、医疗不良事件报告的处理程序
医院个人或科室 具名或匿名报告不良事件
职能科室(医务、护理、后勤、保卫、监审科）
汇报 分管领导 院党政领导办公会
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提出一般实施意见

医疗安全（不良）事件报告制度意义
• • • • 及时发现问题，避免纠纷发生 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， 促进医疗质量持续改进 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时 以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在 处理事件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内 补填《医疗安全（不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。 护理不良事件上报护理部。 感染相关不良事件上报院感科。 药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报总务后勤科。 服务及行风不良事件上报院政工科。 安全不良事件上报保卫科。
医疗不良事件分类
根据医疗不良事件造成后果的程度分为6类 1.潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使 其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤 害。 3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处 理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 4.中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单 的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血 治疗。 5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住 院、延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至 死亡。
由于及时发 现错误，未 形成事实

建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和 注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效 性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全 不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因 和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时 误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提 醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现 感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒 ，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害 。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌 倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生 间地面湿滑且无防滑措施。这个案例 提示医院要加强对易跌倒区域的管理 和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备 故障或质量问题导致的意外伤害或死亡 。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急 预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告 。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供 依据。
调查分析与改进

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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、