护理不良事件培训 PPT

查对制度执行不严 --药物应用途径 案例9
2019年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已 被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁 晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻 饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患 者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。
查对制度执行不严 --药物应用途径 案例10
真相大白！！！
医嘱传达错误 案例5
某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清 楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入 了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动学校和医院 的重大医疗事故。
查对制度执行不严 --剧毒药物概念不清
０.９％氯化钠与10%氯化钠的区别 ０.９％氯化钠为等渗盐水可静推 10%氯化钠严禁静推
护理安全风险评估
重点部位:急诊室、手术室、
病房、妇产科、外科、血透室等。
重点人员：五类
A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经 发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗 纠纷的病人
B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患； 反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的；
C类：易产生纠纷隐患的病人
病人识别因素 案例1
典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手 术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除 了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。
病人识别因素 案例2
护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病 房，6床陪护，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人 名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老 大爷注射了针剂，致使严重护理差错。
D类：外宾、知名人士等
E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型 H1N1等）
护理安全风险评估
重点时间段的管理：节假日，
交接班，夜班，危重病人多等。
护理安全工作贯穿方方面面
一、基础护理工作中 二、日常护理治疗中 三、病房管理中 四、其他
一、基础护理工作中
病人的管理方面 1、压疮管理。 2、床头卡。 3、重病人床挡。 4、换床单过程中存在的问题。 5、病人生命体征。 6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和
热水袋的使用）。
二、日常护理治疗中
治疗中的问题较多
1.确保正确的药物给正确的病人。 2.配药时注意严格消毒，严格核对药液。 ３.严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如
硝酸甘油、硝普钠等） ４.做好专科疾病健康教育。（如：脑出血一定是绝
对卧床休息，否侧会引起二次出血）
日常护理治疗中
病房管理中
８.病历保管的安全 ９.加强三高病人的管理 a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪
护的病人要注意房间的安排） b.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等） c.高危药品
四、 其他方面
1.院感方面 a.使用过的针头要完全放入锐器盒内 b.医疗垃圾要按要求分类放置 2.药物方面 a.尽可能少使用自备药 b .及时整理储药柜及抢救车，以免有过期药品
不按制度和规范操作 --案例13
某护士在为一老人应用 留置针穿刺输液时，未 做好后置处理工作，致 使留置针内置导针遗留 在病人床上，导致病人 扎伤，家属极其不满护 士的行为，引发了医患 纠纷。
不按制度和规范操作 --案例14
2019年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患 者，在医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝 死。5月25日17时30分，患者的女儿发现护士给患 者换完床单后，供氧装置的管道已脱开，随即患者 于1h后死亡。
评析
这是一起由于护士违反规章制度和操 作常规而造成的医疗损害事件。
定护士医疗事故罪，判处一年有期徒 刑，缓期两年执行。
不按制度和规范操作 --案例12
某科室夜班护士，未按护理巡视制度按时巡视病房， 未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知 医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
3对于压疮发生的危险性高或（和）存在院前压疮 的患者，及时制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实 施有效护理措施，并在护理记录单中详细记录。
护理不良事件的归因分析
9%
8%
5% 5% 4%
4%
23%
19%Hale Waihona Puke Baidu
约25分种后，患者黄某突感全身发冷，大汗淋漓， 即让患者刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后， 考虑为输血反应，即停止输血。20分种后刘某也 开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血 反应，即停止输血。
经核对两名患者的输血袋，发现护士将两位患者 的血颠倒输入。结果，黄某病情进一步恶化，终 因抢救无效而死亡。
评价分析
这是一起严重的血液污染导致患者死 亡的事件。经过调查，本病例在执行 输血常规制度上也存在缺陷。按照 《医疗护理技术操作常规》规定，输 血后，应将输血用具连同反应记录卡 于24小时内送回血库，袋内余血应保 留24小时，以备发生输血反应时复查。
压疮制度及其相关内容
在住院期间患了褥疮是二级医疗事故。
射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事
件。
医院
法院
目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。
识别护理安全风险
“三重点”
重点 部位
重点人员
重点时间段 的管理
2019年4月9日，一位死于某医院的患者的死因也被 确定，2019年1月23日16点一位76岁的女性患者接 受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士 误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的 静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。
查对制度执行不严 --案例11
患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。 其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血 型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病 情治疗均需要输血200ml，护士李某带实习护士林 某进行输血操作。经核对患者的姓名、床号、血型 后，正待给刘某输血时，突然有人叫李某接长途电 话，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完 电话后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离 开病室。
正确确认病人姓名
1 使用腕带 2 正确呼叫姓名 3 让病人或陪护人口述
病人姓名 如：您叫什么名字？
医嘱传达错误 案例4
实习期间，一位做手术的儿童，需做碘过敏试验， 带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未具 体安排如何去做，护士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘酊给 病人做了皮试，实验结果－－阳性，老师安排再做 一次，实习护士又按同法给病人做了一次，实验结 果－－阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎 么做的？”
我国卫生部通报的不良事件
05年宿州的眼球事件。 08年西安交大一附院 8名新生儿死亡。 2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血
事件 09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭
中心医院因血液透析感染丙肝的事件。 09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死
亡事件。 2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。 2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注
病人识别因素 案例3
2019年5月10日，在某医院一位62岁的脑出血女性 患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15 分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型 血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护 士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者 因急性肾功能衰竭16d之后死亡。
压疮易发部位
枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起处受压 大粗隆 坐骨结节
皮肤压疮登记报告制度
1 发现住院患者有压疮，无论是院内还是院外带入， 均应及时填写压疮报告表，正常工作时间立即报护 士长，护士长立即核查后报护理部。
2 患者入院时，护士应首先对其发生压疮的危险性 进行评估，仔细进行护理体检，对于符合难免压疮 条件的患者，应填报难免压疮申请单，护士长审核 后向护理部申报难免压疮。
查对制度执行不严 --药物查对不到位 案例8
2019年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁 女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。 原因如下：2月28日18点，一位20 多岁的护士发现 该患者使用的蒸馏水（用于人工呼 吸机加湿器）已 用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于 患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数 十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感 染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点 才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也 经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml， 由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死 亡。
成严重后果。 5.执行医嘱不及时。 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8.未留取标本，影响诊断治疗。 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、
器械不良反应等非正常事件。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复，包括以下方面：
５.要保证输血的安全。（尤其是两人以上同时输血） ６.关于管路意外脱落的问题。（尿管、胃管、PICC、
留置针） ７、口腔护理的注意事项。（注意棉球的干湿度及
一次性口腔护理包的安全应用）
三、病房管理中
1. 保障病人安全 2.保管好钱财、及各项化验单 3.保证用电、用氧安全 4.及时制止陌生人进病房发放传单 ５.按规定使用手腕带 ６.合理使用各种标识牌 ７.及时巡视病房
1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治 疗。
2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不 良反应，无不良后果。
3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。 5.术前准备不及时，尚未影响诊断。
Ⅳ级事件（隐患事件）
还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险 系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事 实。
查对制度执行不严 --剧毒药物概念不清 案例6
某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做 ０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现， 才杜绝了一次医疗差错。
10%氯化钾与０.９％氯化钠区别
10%氯化钾只可静滴
严禁静推！！！！
查对制度执行不严 --过期药物 案例7
某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素 1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属 发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是 因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。
缺乏有效观察 盲目执行医嘱
缺乏有效观察 --盲目执行医嘱 案例15
糖尿病病人——三餐前注射胰岛素
某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血 糖，病人在未正常进食的情况下，护士照常按时为 病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及 时抢救，才转危为安。
案例16
一患者术中输血200ml，输血后2小时患者诉伤 口疼痛，脉搏加快。5小时候，体温升高，脉搏 加快，给予抗炎治疗。后考虑为感染，与可能 是术中输血所致。但患者病情进一步恶化，经 急诊会诊为感染性休克，其原因可能是输入污 染血所致。最后，虽经积极抢救患者终因病情 恶化医治无效死亡。
护理不良事件培训
护理不良事件
护理不良事件： 是指不符合常规护理和治疗，预期结果
之外发生的非正常事件，包括护理差错及事 故。
不良事件分级
Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行 不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾 病自然进程中造成永久性器官功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：
在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2.发生Ⅱ度压疮。 3造成Ⅱ度烫伤。 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造