颅脑损伤病人的护理最后定稿.ppt44

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颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性
骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若
有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形
术。
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第三节
脑 损 伤
述
一、概
脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。
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【分类】
（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：
开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤
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◆7.2
外伤性尿崩症
为下丘脑受损所致。 a、记录24小时尿量 b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理
c、随时检测电解质
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◆
7.3外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫
痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层 区受损发生率最高。 a、注意安全，防坠床和骨折。 b、保持呼吸通畅，放舌垫 c、对症处理
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在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换， 记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免 颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。
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严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止
耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 密切观察有无颅内感染迹象。 根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 （二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天 （三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征
碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性
与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要 又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍， 又要注意其程度及变化。
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• 意识分为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅 昏迷、深昏迷、谵妄状态。
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Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，
三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意 识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意 识障碍越严重。
• 处理：① 小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少
出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。
② 大的－穿刺抽血，加压包扎。 ③ 感染血肿－切开引流，防止扩散，应
用抗生素。
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二、头皮裂伤
多为锐器或钝器打击所致。
头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔 的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，易发生失 血性休克。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着 重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外 溢，按开放性脑损伤处理。
◆7.4高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅 内感染等。 a、严密观察体温，并记录 b、体温38℃时行物理降温，＞39℃头部带冰帽或静滴冰 盐水。 c、防虚脱 d、加强口腔及皮肤护理 e、必要时遵医嘱对症处理
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◆7.5便秘
以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠.
◆7.6急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑
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d．椎体束征
• 原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继 续加重。 • 继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。
若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小 脑幕切迹疝。
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3、昏迷护理
保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、
适宜的温湿度、使用抗生素； 保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同 一直线； 营养：使用多种方法加强营养；
5、对抗脑水肿，降低颅内压 6、术后并发症的观察及护理
出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽 固性呃逆、癫痫。
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7、并发症的观察及护理
◆7.1消化道出血
为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所 致，大量使用皮质激素也可诱发。 a、留置尿管，禁食水，负压引流。 b、观察引流物的颜色及量，并记录，必要时 做大便潜血试验 C、局部和全身使用止血药 d、观察血压及面色
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Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
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b、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体 征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确 性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
颅脑损伤病人的护理
急诊科 曾小慧 李珍
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病历介绍
• 患者，女性.47岁.因车祸致头.胸及全身 多处外伤1小时于2011年10月15日21： 10急诊入抢救室。查T36.3 ℃，P 112次 /分，R 8次/分，BP 150/80mmHg，呈 深昏迷状，左眼睑青紫，双侧瞳孔等大 等圆，直径为5.0mm,光反射消失。
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□
预防并发症
①压疮；
②泌尿系统感染； ③肺部感染； ④暴露性角膜炎； ⑤关节挛缩、肌萎缩。
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4、躁动的护理
多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充 盈、便秘、冷热刺激等引起。 首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约 束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判 断病情变化。
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双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。
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C、 瞳孔变化
脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。 ◆脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔 中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 ◆脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射 迟钝或消失 ◆ 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失
原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，
继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。
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二、脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍
【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，
持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数
不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有
头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体
征。
【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适
临床表现
①意识障碍 典型有中间清醒期
②颅内压增高及脑疝表现
处理：确诊后手术清除血肿
2、硬脑膜下血肿：
血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，
分急性、慢性硬膜下血肿。
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3、脑内血肿：
分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行 性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功 能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT” 确诊后，行手术清除术。
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• 脑干损伤：病人由于脑干网状结构受损， 上行激活系统障碍而持久昏迷，伤后早 期常出现严重的生命体征紊乱，心率及 血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼 球位置歪斜或凝视，四肢张力增高，且 去皮质强直发作，伴单侧或双侧椎体束 征等，经常出现高热、消化道出血
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【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。
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• c、 瞳孔变化
评估双侧瞳孔的形状、大小、对光 反射，对称性对判断病情和及时发现颅 内压增高危象非常重要。有无间接光反 射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。
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c、 瞳孔变化
• 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有 眼球歪斜。
• 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 • 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 • 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。
当镇静、镇痛处理。
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三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫 痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】: 1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查
• 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血 肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。
皮下 血肿 骨膜 下血 肿帽状腱膜 下血肿 Nhomakorabea10
三型头皮血肿的鉴别
血肿类型 血肿位置 软硬度 血肿范围
皮下血肿 皮下组织 较硬，无波动 限挫伤中心，较小
帽状腱膜 帽状腱膜与 较软，有明显 较大，可蔓延至全 下血肿 骨膜之间 波动感 头部、帽状 骨膜下血 骨膜与颅骨 张力较大，可 常局限于骨缝之间 肿 之间 有波动
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四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却 又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理， 可引起脑疝危及生命。
据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、 亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）
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1、硬膜外血肿：
指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间
面神经、听神经
少见
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【处理原则】 （一 ） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。
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【护理措施】
（一）防止颅内感染
保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消 毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。
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（二）颅底骨折
多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊 液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝 骨折。
骨折部位 颅前窝 经 脑脊液漏 鼻漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经
眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神
颅中窝
颅后窝
鼻漏或耳漏
无
乳突区（Battle征）