人工流产知情同意书

上蔡县协和医院
人工流产知情同意书
患者姓名———————性别———年龄————科室————住院号——————————诊断为————————————————————————————。

根据孕妇的要求（或选择）做人工流产终止妊娠，有关人工流产中及流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1流产不全，必要时需要第二刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；
□2 出血多，出血时间长，甚至大出血、休克而危及生命；
□3 药物流产失败，需要手术终止妊娠；
□5 盆腔感染；
□6贫血；
□7 月经不调；继发不孕；
□8 漏吸可能；
□9 其他不可预见情况。

我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，同意接受药物流产终止妊娠。

患者签名：————家属签名：—————与患者的关系：—————————
日期：———年———月———日———时———分
医生签名：————日期：————年————月————日————时————分。

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]联系电话： [患者联系电话]就诊科室： [就诊科室]就诊医生： [就诊医生姓名]就诊日期： [就诊日期]尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行流产手术。

为了确保您的知情权和选择权，现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解，在充分了解手术风险及可能的结果后，自愿签署本同意书。

一、手术目的本次手术旨在终止您的妊娠，终止妊娠的方式为 [手术方式，如：药物流产、负压吸引术、钳刮术等]。

手术前，我院医生已对您的病情进行了详细检查，并根据检查结果建议进行本次手术。

二、手术方法1. 药物流产：通过口服药物，促使子宫内的胚胎排出。

2. 负压吸引术：在局部麻醉或全身麻醉下，通过负压吸引将子宫内的胚胎和蜕膜吸出。

3. 钳刮术：在局部麻醉或全身麻醉下，使用手术钳将子宫内的胚胎和蜕膜钳出。

三、手术风险及并发症1. 出血：手术过程中可能会出现出血，严重者可能需要输血。

2. 感染：手术可能导致子宫感染，严重者可能需要抗生素治疗。

3. 宫腔粘连：手术可能导致宫腔粘连，影响后续妊娠。

4. 子宫穿孔：手术过程中可能发生子宫穿孔，需要立即终止手术并可能需要开腹手术。

5. 人流综合征：部分患者可能出现人流综合征，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷等症状。

6. 月经失调：手术后可能会出现月经不规律或闭经。

7. 子宫内膜异位症：手术可能导致子宫内膜异位症，表现为痛经、不孕等症状。

四、术后注意事项1. 术后需卧床休息，避免剧烈运动。

2. 术后2周内禁止性生活。

3. 术后注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。

4. 术后可能会出现少量阴道出血，如出血量过多或持续出血超过2周，请及时就医。

5. 术后需定期复查，了解子宫恢复情况。

五、术后可能的结果1. 手术成功，妊娠终止。

2. 手术失败，需要再次手术。

3. 手术出现并发症，需要进一步治疗。

六、患者承诺本人已充分了解上述内容，自愿接受本次手术。

XXX市人工流产（负压吸宫）手术知情同意书
门诊号姓名
单位住址
电话号码
通过医生介绍，我己知道人工流产（负压吸官）是指在妊娠12周前手术用终止妊娠，是意外妊娠后一种行之有效和较为安全的补救措施。

我也有机会向医生咨询，了解到：人工流产（负压吸官）术中，术后可能会有出血，个别人可能出现出血较多，甚至D1C.流产不全致二次手术，感染，人流综合症，栓寒，子宫穿孔，漏吸，不孕，月经失调，宫腔，宫颈粘连等。

如出现上述情况，需对症处理或住院治疗, 本人及家属表示理解。

同时医师己和我讨论过有关术后避孕的问题。

流产后避孕方法选择的主要信息
1.重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。

在继发不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。

随着流产次数的增加，各种流产并发症所造成的继发不孕比例也明显上升，流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所古的比例越高。

此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。

2.早孕流产后/中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕, 可能在首次月经之前再次妊娠。

流产后1年内，尤其是6个月内，重复流产的危害最大，称为“高危流产”。

为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，至少避孕6个月。

3、为避免重复流产的危害，保护妇女生殖健康，建议坚持和正确使用避孕方法。

4、根据患者实际情况建议采用避孕方法：
口复方口服避孕药口IUD 口曼月乐口避孕套
医护人员在本人人工流产前和术后已充分告知上述信息，并回答了本人提出的相关问题。

医师签字年月曰患者签字年月曰。

无痛人流手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。

初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。

医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1、人工流产综合征反应；2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；4、术中、术后出血；5、偶有羊水栓塞发生；6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；7、术后盆腔感染；8、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项：1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行；3、术后休息半月；4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；5、术后一月内禁止性生活及盆浴；6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊；7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；8、按医生指导服药；9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。

10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。

我同意使用该文本。

孕妇签名：手术医师签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系日期：年月日日期：年月日人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。

XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。

该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。

2．药物过敏。

3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。

4．术中、术后阴道出血。

5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。

6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。

7．术后感染，继发不孕。

8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。

9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。

10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。

我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。

见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。

山医学大学附属医院（人工流产手术知情同意书）2009-02-08 14:38人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。

大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。

二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。

三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。

四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。

2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。

3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。

若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。

4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。

5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。

五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生虫感染等。

2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。

3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒（肝功能差者尤甚）、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。

犍为昌达医院人工流产负压吸引 / 钳刮手术知情赞同书姓名:性年病历别:龄:号:疾病介绍和治疗建议：医生已见告我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。

手术潜伏风险和对策：医生已见告我及家眷以下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；人流综合症；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，洋溢性血管内凝血；4)子宫及脏器损害、需住院察看治疗；5)人流不全；漏吸；吸空；宫腔积血；6)感染；7)宫颈、宫腔粘连；8)月经失调；9)继发不孕；10)其余不行料想状况。

4.我理解假如患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。

5.我理解我应供给真切有效的病史资料，不然可能影响手术成效。

特别风险或主要高危要素：依据患者的病情，患者可能出现以下特别的并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。

患者知情选择：★我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次手术的有关问题。

★我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式做出调整。

★我理解我的手术需要多位医生共同进行。

★我并未得得手术百分之百成功的承诺。

★我受权医师敌手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。

患者署名：署名日期：年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名：与患者关系：署名日期：年月日医生陈说：我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。

人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。

通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。

但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。

同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。

根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。

术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。

注意腹痛和阴道流血情况。

3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。

4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。

5、术后遵医嘱用药。

6、做好避孕。

7、如有异常随时就医。

8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。

上述情况医生已说明。

在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。

受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。