妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗进展

子宫内膜癌保留生育功能的研究与治疗【摘要】子宫内膜癌是现今一种较为常见的妇科恶性肿瘤疾病，且发病人群逐年呈年轻化趋势。

年轻的子宫内膜癌患者多为尚未生育的妇女，其患者通常会具有强烈保留生育功能的愿望。

在治疗上，如何使年轻子宫内膜癌患者尽可能的保留其生育功能以及改善生活质量已成为医疗界密切关注的课题。

本文现就对年轻子宫内膜癌患者其保留生育功能的研究与治疗问题作简单综述。

关键词：子宫内膜癌；保留生育功能；治疗；子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是如今较常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一。

在传统的临床治疗上，多采用进行全子宫加双附件切除手术，部分患者则需进行腹膜后淋巴结切除。

此类方法虽具有一定的临床疗效，但也会使患者彻底丧失生育功能。

由于此病多发于绝经后以及围绝经期的妇女，故此种影响一直被临床忽视。

近年来，此病的发病率呈现逐年上升且年轻化趋势。

其此病的年轻患者所占比例已从往年的5%上升到了3%至14%。

大多数的年轻患者是在进行不孕检查时发现此病症，故多数都具有强烈的要求保留生育功能的要求与愿望[1，2]。

如何使年轻子宫内膜癌患者尽可能的保留其生育功能以及改善生活质量已成为现今妇科医疗密切关注的课题。

1. 子宫内膜癌保育治疗前评估首先，因多数年轻的子宫内膜癌患者是在进行不孕检查中发现此病症的，患者均属于生育年龄阶段，相对子宫内膜癌症状出现较早，且病症分化程度要比绝经妇女要好，预后优势也相对明显。

在实施子宫内膜癌保留生育功能的治疗过程前，对患者进行详细的病情评估有着非常重要的作用。

且在患者采取治疗措施前有多种方法能有效的对病情进行评估。

临床上要根据多次的内膜诊刮来有效确定其患者病理类型及分级情况。

通常经过诊刮确定后，保育功能治疗以癌症分级为限于I期的高分化阶段内膜腺癌患者为益。

患者年龄以小于40岁为最佳，且排除患者有其它妇科肿瘤家族病史，无药物禁忌症等。

在宫腔镜下对病情评估属于现阶段仍有争议的评估方法。

浙江医学2018年第40卷第15期随着医疗水平的不断提高，治疗方法的不断完善及新技术的临床应用，肿瘤患者的生存期也得到了明显延长。

对于女性肿瘤患者，治疗所带来的医源性损害也逐渐得到重视。

化疗及放疗常见的一个远期并发症是卵巢毒性。

据不完全统计，美国每年大约有4000例青春期前女性因不同的恶性肿瘤接受化疗或放疗，而卵巢早衰是化疗和放疗伴随产生的最普遍的远期后果[1]。

卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，它反映女性的生育能力[2-3]。

临床上通过年龄、卵巢形态与体积、激素水平、细胞因子来预测卵巢储备功能。

人出生时卵巢包含有大约200万个卵泡，其中仅有300~500个卵泡在生育期成熟并排出成熟卵母细胞，其余卵泡和卵母细胞逐渐闭锁、凋亡。

卵巢发育卵泡的能力和卵母细胞质量的下降，导致女性生育能力的下降称为卵巢储备功能降低，其病因至今不明确。

有研究认为其与自身免疫、遗传缺陷、放化疗史、盆腔手术史、基因突变和特发性原因等相关[4-5]。

本文就放化疗对卵巢功能的影响、卵巢功能的保护策略作一综述。

1放化疗对卵巢功能的影响1.1放疗卵巢为放疗极度敏感器官，较低剂量即可引起卵巢功能不可逆性衰竭，从而导致患者提早进入绝经期，使其生存质量严重下降[6]。

体外实验显示电离辐射可直接导致卵细胞DNA 损伤，诱导原始卵泡和成熟卵泡凋亡；1次照射2Gy 可损伤约50%卵泡细胞[7]。

Wal -lace 等[8]研究发现，单次剂量＞8.0Gy 可造成几乎所有女性卵巢功能永久性丧失，而剂量＜1.5Gy 对卵巢功能基本无影响。

1.5~8.0Gy 剂量间卵巢功能能否保存则取决于患者年龄。

其原因可能是年轻患者拥有更多的原始卵泡，因此需要更高剂量的射线才能导致卵巢功能损伤[9]。

总体来说，年纪越大，卵巢储备功能越差，对射线的耐受度越差，需要更加严格限制放疗剂量才能保留卵巢功能。

1.2化疗化疗能引起女性不孕和干扰女性内分泌，但其对卵巢影响的生物学机制至今仍然未知。

2019年5月C 第6卷/第15期May. C. 2019 V ol.6, No.1514实用妇科内分泌电子杂志Electronic Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗进展刘剑英，杨 莹，张 颖，王晓娟，谢红梅，兰 健，刘晓云*（遵义医学院第三附属医院妇产科，贵州 遵义 563003）【摘要】子宫内膜癌（endometrial cancer EC ）是女性群体中对健康产生威胁的常见肿瘤。

当前在我国乃至于全世界，此类疾病的发生率逐渐提升，发病年龄日趋年轻化，严重危害育龄期妇女健康。

因此，保留生育功能的个体化治疗方案已成为临床医师和患者关注的焦点。

本文将有关早期子宫内膜癌患者保留生育功能治疗的最新研究予以综述，旨在为早期子宫内膜癌的临床治疗提供参考。

【关键词】子宫内膜癌;保留生育;治疗【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.15.14.02子宫内膜癌主要就是将子宫内膜上皮作为载体的肿瘤疾病，对于女性的身心健康乃至于生殖系统都会产生一定的影响，多发生于绝经后妇女。

近年来，EC 的发病率呈现出上升的趋势，发病的年龄也趋于年轻化[1]，严重危害着我国妇女的健康。

因此为年轻未育的早期EC 患者保留生育功能的治疗已成为我们临床医生不得不解决的问题。

本文对近年来国内外早期子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗（以下简称：保育治疗）进展进行综述。

1 保育治疗的理论依据结合相关的症状特点、影响因素以及各类知识等，可以将其划分成为两种类型，主要为：①Ⅰ型与雌激素相关，是因在长时间没有相关孕激素拮抗、雄激素的影响之下，子宫内膜组织出现了增生现象，可能是单纯种类、复杂种类，可能伴有典型症状，也可能不伴有，如果不能合理的进行控制，甚至会癌变，Ⅰ型多为腺癌，分化较好，孕激素受体阳性率高，预后较好，这就为孕激素治疗 EC 提供了理论基础[2]。

77性与心理·健康生活卵巢肿瘤患者还可以生育吗？霍奇金淋巴瘤患者能生育吗？肿瘤患者如何保留生育力？……这些是一些有生育需求的肿瘤患者最关心的问题。

我们先不忙揭晓答案，一起来看两个病例。

李女士，32岁，因卵巢交界性囊腺瘤接受了右附件切除术及左卵巢囊肿剥除术。

随着身体康复，一家人重新将生育问题提上日程，于是到陆军军医大学新桥医院妇产科生殖与遗传中心就诊。

考虑到患者既往因卵巢肿瘤行卵巢组织大部分切除，卵巢储备功能降低，且试管婴儿助孕有一定的肿瘤复发的风险，该中心的专家们为其采用微刺激方案以减少对卵巢的影响，最终获得一枚优质胚胎，并成功移植。

目前，李女士已顺利分娩出一个健康的宝宝。

王先生，35岁，结婚5年一直未育，去年3月被确诊为霍因奇金淋巴瘤，急需化疗。

面对这个噩耗，非常想要宝宝的王先生与妻子一起到陆军军医大学新桥医院妇产科生殖与遗传中心咨询，看有没有在化疗前保存男性生育力的方法。

医生仔细为其制肿瘤患者如何保留生育力□李春梅/赵怡蕾定检查方案，发现王先生精液基本正常，于是决定在其化疗前行冻精保存。

果不其然，王某在经过化疗后再次复查精液，确诊为无精症。

之后医生将王先生冷冻的精子复苏，通过第二代试管婴儿方式使其妻子成功妊娠。

通过以上案例，大家都会觉得“癌症患者也可以正常生育”。

看似这样，其实并不简单，第一位患者是在经过有效治疗后病情稳定、身体状态良好的情况下才考虑生育问题。

第二位患者是在检查生育能力良好的情况下，提前通过冻精技术保育了生育力，以防止肿瘤放化疗对精子的损伤。

这其中充满了医生的智慧，也体现了医学的进步。

新桥医院妇产科生殖与遗传中心胡华主任介绍，许多恶性肿瘤患者在明确肿瘤诊断时，疾病本身就已经对卵巢功能造成了不同程度的损害，然而对生育能力影响最大的却来自肿瘤治疗（如常用的烷化剂化疗）和盆腔放疗，这些治疗会造成性腺功能的损害甚至衰竭。

因此，有些患者经过治疗，在专科医生会诊后认为其身体条件允许的情况下还是可以生育；有些患者则需在肿瘤治疗前采取措施保存其生育能力。

2022女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存（全文）子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁着女性健康。

2021年的全球癌症统计数据显示：子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的新发病例数分别为60.4万/年、41.7万/年和31.3万/年。

作为人口大国,我国2020年癌症新发人数和死亡人数位居全球第一,子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌分别排在女性癌症新发病例数的第6位、第8位和第10位。

而在总体上，约有10%的妇科恶性肿瘤患者的年龄小于50岁，相当一部分患者渴求保留生育功能。

因此，女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存，已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。

1子宫颈癌近年来，随着子宫颈癌年轻化的发病趋势，超过40%的早期子宫颈癌发生于渴望保留生育功能的生育期妇女。

子宫颈癌的某些扩散特征使保留生育功能成为可能。

如早期子宫颈癌累及卵巢的比例较低，在子宫颈鳞癌为1%~2.5%在子宫颈腺癌约为3.6%且疾病较少扩散至子宫侬0.33%\另外，保留卵巢的治疗方式对患者的生存预后没有显著影响。

1.1 子宫颈癌保留生育功能指征保留生育功能手术的指征为：IAl-IBl期子宫颈鳞癌[美国国立综合癌症网络（NCCNX国际妇产科联盟（FIGoX欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等指南多推荐肿瘤直径需≤2cm],不推荐小细胞神经内分泌癌和胃型腺癌，普通腺癌并非绝对禁忌。

1.2 子宫颈癌保留生育功能的方法手术范围和方式取决于肿瘤分期。

1.2.1 IAl期无淋巴脉管间隙浸润推荐先行子宫颈锥切术（整块切除组织，至少3mm阴性切缘），如切缘阳性，建议再次锥切或行子宫颈切除术。

1.2.2 IAl期伴淋巴脉管间隙浸润和IA2期可选择子宫颈锥切术或者根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑加前哨淋巴结（SLN）切除检查；如锥切切缘为阴性，术后随访观察；切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切除术。

123 IBl期和选择性IB2期NCCN指南推荐行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术士主动脉旁淋巴结切除术,可考虑行SLN显影。