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糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（全文）吸入型糖皮质激素（以下简称lCS）是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物。
近30年来，随着lCS在儿科酌临床应用和普及，支气管哮喘等疾病的防治获得了极大的成效。
目前，ICS的不同剂型，如压力定量气雾剂(pMDI)、干粉剂( DPI)和雾化混悬液，在临床应用中，均已显示m良好的疗效。
在不同疾病的儿科患者中，应根据病情选用不同剂型的lCS。
吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度l11，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明。
1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。
20世纪50年代以后，随着哮喘发病机制研究的深入，英国开始应用吸人疗法防治哮喘，并最终选用p：受体激动剂(32RA)治疗哮喘急性发作和吸人糖皮质激素防治哮喘复发。
随着临床反复试用，发现吸入疗法具有起效快、疗效高、不良反应小、无创伤、无痛苦以及使用方便等优点。
嗣后被《全美哮喘诊治规范》、《全球哮喘防治创议》（简称GINA）[2.3]、《全球哮喘管理和预防策略》等指南广泛推广使用。
2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法[4-5]。
在国外，有关临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，并在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过锨性疾病）领域得到普遍应用。
糖皮质激素雾化吸入疗法能有效减少全身激素的应用，减少住院率，减少患儿的缺课时间。
近年来，随着糖皮质激素雾化吸人疗法在国内的推广应用，我国已有很多医院门诊建立了专门的雾化中心，糖皮质激素雾化吸人疗法已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。
必须指出的是，糖皮质激素雾化吸入疗法的手段也面临着一些尚待解决的问题和挑战，如：①医务人员对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足，即便了解到雾化吸入疗法的优势，但对于如何选择药物（布地奈德混悬液／地塞米松）以及如何配伍药物都存在一些问题。
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）申昆玲1邓力2李云珠3李昌崇4刘恩梅5陈强6陈育智7陈志敏8陈爱欢9张皓10何庆南11尚云晓12俞善昌3洪建国13赵德育14盛锦云15殷勇10鲍一笑16（以姓氏笔画为序）1.首都医科大学附属北京儿童医院（北京100045）；2.广州市妇女儿童医疗中心（广东广州510120）；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院（上海200025）；4.温州医学院附属育英儿童医院（浙江温州325027）；5.重庆医科大学附属儿童医院（重庆400014）；6.江西省儿童医院（江西南昌330006）；7.首都儿科研究所附属儿童医院（北京100020）；8.浙江大学医学院附属儿童医院（浙江杭州310003）；9.广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（广东广州510120）；10.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（上海200127）；11.中南大学湘雅二医院（湖南长沙410011）；12.中国医科大学附属盛京医院（辽宁沈阳110004）；13.上海交通大学附属第一人民医院（上海200080）；14.南京医科大学附属南京儿童医院（江苏南京210008）；15.苏州大学附属儿童医院（江苏苏州215003）；16.上海交通大学医学院附属新华医院（上海200092）吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。
近三十年来，随着ICS在儿科临床的应用和普及，支气管哮喘等疾病的防治获得了较大的成效。
目前，ICS 的不同剂型，如压力定量气雾剂（pressurized me⁃tered-dose inhalers，pMDI）、干粉剂（dry powder inha-lers，DPI）和雾化混悬液，在临床应用中均已显示出良好的疗效。
在不同疾病的儿科患者中，应根据病情、年龄选用不同剂型的ICS。
本共识仅针对ICS雾化混悬液的吸入治疗。
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科运用的专家共鸣（修订版）吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids,ICS）是今朝治疗慢性气道炎症经常运用.有用的药物.近三十年来,跟着ICS 在儿科临床的运用和普及,支气管哮喘等疾病的防治获得了较大的成效.今朝,ICS的不合剂型,如压力定量气雾剂（pressurized metereddose inhalers,pMDI）.干粉剂（dry powderinhalers,DPI）和雾化混悬液,在临床运用中均已显示出优越的疗效.在不合疾病的儿科患者中,应根据病情.年纪选用不合剂型的ICS.本共鸣仅针对ICS 雾化混悬液的吸入治疗.吸入疗法的最早运用可以追溯到40000年以前的印度,跟着19世纪手持式玻璃球雾化器的创造.1956年pMDI 的创造,吸入疗法从此广泛运用于临床.20世纪50年月今后,跟着对哮喘发病机制研讨的深刻,英国开端运用吸入疗法防治哮喘,并最终选用β2受体冲动剂（β2 receptor agonist,β2RA）治疗哮喘急性发生发火和运用ICS 防治哮喘复发.跟着临床治疗上的广泛运用,已证实吸入疗法具有起效快.疗效高.不良反响小.无创伤.无苦楚以及运用便利等长处.嗣后被GINA（The Global Initiative for Asthma）等国际哮喘防治指南广泛推广运用. 年起,我国《儿童支气管哮喘防治通例》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法.在国外,临床研讨已接踵证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有优越的疗效.安然性和依从性,从而在儿科的呼吸道相干疾病（特别是过敏性疾病）范畴得到广泛运用.糖皮质激素雾化吸入疗法能有用削减全身糖皮质激素用量.削减住院率.削减患儿的旷课时光.近年来,我国许多病院均树立了专门的雾化治疗中间,糖皮质激素雾化吸入疗法也已成为呼吸道疾病的通例治疗手腕之一.必须指出的是,糖皮质激素雾化吸入疗法也面对着一些尚待解决的问题和挑衅,如：①医务人员对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势熟悉缺少,即便懂得到雾化吸入疗法的优势,但对于若何选择药物以及若何配伍药物都消失着疑问;②若何选择适合的雾化装备,运用射流（紧缩泵）雾化照样超声雾化也消失困扰;③若何根据不合疾病和病情宣扬推广规范.合理的治疗理念,包含家庭雾化吸入的治理,以便使患儿更安然和获得更佳的疗效;④在不合儿科疾病,如支气管哮喘.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA）.沾染后咳嗽（postinfectious cough,PIC）.婴幼儿喘息.肺炎支原体肺炎.急性喉气管支气管炎.支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia,BPD）.气管插管术中和术后等的治疗中,尚需对ICS 雾化吸入的剂量.频次和疗程作进一步的完美和规范化.鉴于此,由《临床儿科杂志》编辑部牵头组织国内儿科专家,在遵守循证医学原则的基本上,结合临床经验和专家建议,经反复评论辩论和修正取得一致看法,于初次制订了《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科运用的专家共鸣》,供宽大的儿科临床医务人员参考和引用.时隔三年,因为临床推广和运用经验的积聚,为了在临床上更恰当地运用糖皮质激素雾化吸入治疗,进一步进步其疗效,从而更好地为宽大患儿办事,遂进行本次修订和再版.糖皮质激素雾化吸入疗法概述1 根本概念吸入疗法是今朝哮喘治疗首选的给药办法.采取吸入疗法时,药物以气溶胶的情势输出,随呼吸气流进入体内.因为气溶胶具有伟大的接触面,有利于药物与气道概况黏膜上皮细胞接触而施展药效.个中,直径1～5μm的药雾微粒最为合适,>5μm的微粒绝大多半被截留在口咽部,最终经吞咽进入体内;而<0.5μm的微粒虽能达到下呼吸道,但在潮气呼吸时,90%药雾微粒又可随呼气而排出体外.吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的散布,如雾化吸入布地奈德（budesonide）混悬液时,输出的药雾微粒呈不规矩外形,更轻易鄙人呼吸道内散布.2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特色及临床地位2.1 给药技巧介绍2.1.1 射流雾化以紧缩泵或氧气驱动的雾化器是今朝临床最经常运用的雾化吸入器具,其道理是高速活动的紧缩气体经由过程狭窄启齿后忽然减压,在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒,个中大药雾微粒经由过程挡板回落至贮药池,小药雾微粒则随气流输出.药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关,增长气流速度可使雾化输出量增长,减小药雾微粒,缩短雾化时光,并使患儿的依从性更好.在运用射流雾化吸入器时,药池的液量要充足,一般用量为3～4ml,可在5～10min内输出全体药液.对处于喘息急性发生发火状况.呼吸艰苦的患儿,建议以氧气作为驱动力,在雾化给药的同时供给氧气.必须强调,氧驱动雾化吸入的氧气流量以6～8L/min为宜.2.1.2 滤网式（mesh）雾化经由过程振动等方法使药液透过网孔进行雾化.与射流雾化比拟,滤网式雾化输出的可吸入微颗粒的比例略低,价钱较高,但是装配体积小.重量轻.便于携带,且运用时噪音小,还可以竖直运用.今朝滤网式雾化器的种类有限,滤网经久机能较低是它的最大缺陷.2.1.3 超声雾化经由过程压电晶片产生的1～2 MHz的高频超声,从而在储药池的顶层液面形成雾粒,但对于混悬液而言,药雾微粒其实不克不及完全到达能形成雾粒的液面顶层;同时,超声雾化的气雾水粒密度大,有用颗粒少,并可增长气道阻力;超声雾化器的高频还可以转化成热能,可能影响糖皮质激素类药物的活性.是以运用超声雾化器时,药雾微粒输出效能较低,大部分药物最终留消失残留液中,不实用于哮喘等喘息性疾病的治疗.因为不合雾化器输出微颗粒的效能差别较大,并可以直接影响到治疗后果,建议防止选用不克不及供给确实空气动力学数据及有关临床疗效证据的雾化器.2.2 雾化吸入的给药特色雾化吸入局部给药治疗指数高.安然性好.吸入药物可以直接感化于气道黏膜,局部感化强,且局部药物浓度愈高.疗效亦愈好.雾化吸入是最不须要患儿锐意合营的吸入疗法,实用于任何年纪的儿童.同时,一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一,由此可防止或削减全身给药（如糖皮质激素）可能产生的潜在的不良反响.2.3 临床地位中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》明白指出,糖皮质激素是治疗气道炎症最有用的药物,推举吸入疗法为哮喘防治的重要给药门路,并强调ICS 是哮喘急性发生发火和哮喘长期控制的一线药物.版GINA（≤5岁儿童）指出,与年长儿童及成人一样,吸入疗法是≤5岁儿童哮喘治疗的基石.≤5岁儿童控制喘息的初始治疗首选ICS.布地奈德混悬液是今朝美国食物药品治理局（Food and DrugAdministration,FDA）同意的独一可用于≤4 岁儿童的雾化ICS.3 雾化ICS 简介今朝国内已有布地奈德混悬液和丙酸倍氯米松混悬液可以用于儿童雾化吸入.3.1 感化机制ICS 的感化机制分为经典门路（基因门路）和非经典门路（非基因门路）.经典门路是指激素与细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合,并转运进入细胞核后影响核酸的转录而迟缓地施展抗炎感化;非经典门路是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合,在数分钟内就能生效.但膜受体的数目仅占受体总量的10%～25%阁下,并且它的解离常数远高于浆受体的解离常数.是以强调,只有更高剂量的ICS才干有用启动数目少/亲合力衰的膜受体快速通道,从而包管疗效.因为ICS 感化快,因而不但可作为长期保持治疗,也可在哮喘等气道壅塞性疾病急性发生发火时与速效支气管舒张剂结合运用以快速缓解发生发火.3.2 药理ICS 吸入人体后可以经由过程呼吸道和消化道两条门路进入血液轮回.今朝所用的绝大多半ICS 进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活,最终以原型进入血液轮回,个中仅有25%阁下可经由过程肝脏首过代谢灭活,而大部分则散布于全身组织.而在吸入时留消失口咽部的ICS,绝大多半经吞咽由消化道接收进入血液轮回,部分可经由过程肝脏首过代谢敏捷灭活,不产生全身感化.是以ICS 的全身生物运费用是经呼吸道和消化道进入血液轮回的总和.不合药物的首过代谢率不合,如丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为60%～70%,而布地奈德则高90%以上,是以布地奈德混悬液雾化吸入的临床安然性更高.布地奈德的局部抗炎效应强于丙酸倍氯米松,是地塞米松的980倍.今朝不推举运用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择.肺内ICS 的感化同时受药物散布.局部药物清除率.药物感化位点等身分的影响.因为不合年纪患儿的心理剖解特色和吸药方法不合,其吸入体内的ICS 的药代动力学也有所不合.一般而言,儿童喉部较狭窄,药雾更易在咽喉部滞留,年纪越小潮气量和吸气流速越低,肺部沉积的绝对药量也越少;同时,绝大多半吸入药物的代谢率均为儿童快于成人,是以儿童对ICS 的清除率也高于成人.研讨标明,儿童和成人吸入雷同剂量的ICS 后,两者的药时曲线下面积类似,是以患儿一般无需按公斤体质量盘算用量.3.3 疗效雾化吸入ICS 可以有用减轻气道炎症和蔼道高反响性,控制哮喘症状,改良性命质量,改良肺功效,削减哮喘发生发火,降低哮喘病逝世率.吸入ICS 的同时还可以结合吸入其他具有协同感化的药物,如β2RA 等.结合吸入ICS 和β2RA 可以既抗炎又解痉,能更好地治疗哮喘.婴幼儿喘息等疾病.研讨标明,口服糖皮质激素结合吸入布地奈德混悬液比单用泼尼松龙能更有用地降低哮喘的急性发生发火.对于雾化吸入ICS 在哮喘患儿长期治理中的疗效已有多项研讨.一项meta 剖析成果标明,与孟鲁斯特比较,ICS 可使哮喘患儿产生须要运用全身激素的急性发生发火的风险降低17%.另一项为期52周的凋谢.随机.对比的多中间研讨纳入202 例2～4岁轻度中断性哮喘患儿,雾化吸入布地奈德混悬液可明显削减需口服激素治疗的哮喘急性发生发火的风险.不合雾化吸入治疗药物在肺内散布有所不合,有研讨显示幼龄儿童运用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于其他办法吸入ICS的疗效.3.4 安然性雾化吸入ICS 的不良反响很少.个别患儿运用不当可消失口腔真菌沾染,经由过程吸药后漱口或临时停药（1～2d）和局部抗真菌治疗即可缓解.其他还有声音嘶哑等,但停药后可自行消掉.ICS 的剂量因病情须要可以增长（尤其是急性期的治疗）,但即使增长数倍,相对于全身糖皮质激素的运用量而言也是小而安然的,在病情缓解后,推举以中.小剂量保持治疗.版GINA指出,长期低剂量ICS对儿童发展发育和骨骼代谢无明显影响.研讨标明,与安慰剂比拟,ICS 长期保持治疗的全身不良反响（发展迟缓.肾上腺克制.白内障.骨密度降低和骨折）的风险未见升高,即使采取ICS 治疗7～11年后,哮喘儿童仍可达到正常的成人身高.长期雾化吸入ICS 时,应实时调剂药物至最小有用保持剂量以进一步进步安然性,削减全身不良反响.3.5 运用规模雾化吸入ICS 重要用于气道炎症性疾病的治疗,可有用改良病情,既可以作为病院内缓解急性期发生发火的重要治疗手腕,也实用于家庭的长期控制治疗.3.6 留意事项雾化吸入进程中要防止药物进入眼睛,运用面罩吸药时,在吸药前不克不及涂抹油性面膏,吸药后立刻清洗脸部,以削减经皮肤接收的药量[6].此外,在采取射流雾化时,应尽可能运用口器吸入（年幼者应运用面罩吸入器）,如运用面罩则以密闭式面罩优于凋谢式面罩,远离面部的凋谢式面罩会削减吸入肺内的药雾微粒量.呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响,儿童哭吵时吸气短促,药雾微粒重要以惯性活动方法留消失口咽部,并且焦躁不安也使面罩不轻易固定,是以最好在安静状况下吸入.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿童呼吸体系疾病中的运用1 支气管哮喘支气管哮喘（以下简称哮喘）按病程分为急性发生发火期和非急性发生发火期（包含慢性中断期和临床缓解期）,是以,哮喘的治疗也包含急性发生发火期的快速缓解治疗和非急性发生发火期的长期控制治疗.1.1 急性发生发火期的快速缓解治疗1.1.1 哮喘急性发生发火期的治疗原则哮喘急性发生发火可危及性命,即使本来是轻度间歇的哮喘或曾获得较为优越控制的哮喘患儿,也有可能产生轻微的甚至危及性命的急性发生发火.哮喘急性发生发火时必须尽早采纳有用治疗措施进行快速缓解治疗. 年版GINA 指出,在治疗哮喘急性发生发火时,运用支气管舒张剂结合吸入高剂量糖皮质激素,比单用支气管舒张剂能更有用控制急性症状.1.1.2 雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发生发火的用法和疗效轻度哮喘急性发生发火时,在吸入速效β2RA 的基本上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg）作为肇端治疗,能更快速有用缓解急性期症状,肇端治疗后按症状改良情形,可在4 h 或6 h后反复给药,直到症状缓解.中重度哮喘急性发生发火时,相干指南推举每20～30 分钟1次,连用3次吸入速效支气管舒张剂作为第1小时肇端治疗.今朝研讨显示,在第1小时肇端治疗中,联用高剂量.短时光距离雾化吸入布地奈德（1mg,每30分钟雾化吸入1次,连用3次）能与吸入速效支气管舒张剂施展协同感化,更快速有用缓解哮喘急性发生发火症状,改良肺功效,削减全身糖皮质激素运用,降低住院率,在非危及性命哮喘急性发生发火可替代或部分替代全身用糖皮质激素.若患儿有明显呼吸艰苦,血氧饱和度<92%,则应实时给氧,雾化吸入治疗应以氧气作为驱动动力.如经第1小时肇端治疗未达到明显缓解,应尽早加用全身型糖皮质激素治疗.对于危及性命哮喘急性发生发火必须肇端治疗时即尽早运用全身用糖皮质激素.第1小时肇端治疗后根据症状缓解情形,可2～4 h反复1次雾化吸入布地奈德1 mg,急性期症状获得初步控制后可调至距离6～8 h 用药,2～3d 后逐渐过渡至距离8～12h用药,并建议中断保持该剂量治疗至少3～5d（在门急诊）或5～7d（在住院部）,然落后入长期控制治疗.临床不雅察和研讨显示,因中重度哮喘急性发生发火急诊或住院的患儿,在吸入速效β2RA 和运用全身型糖皮质激素治疗的基本上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液,能更快速有用地缓解急性期症状,缩短住院时光,并可能削减全身型糖皮质激素用量,缩短用药时光,从而削减全身不良反响.1.2 非急性发生发火期的长期控制治疗1.2.1 哮喘长期控制治疗的原则哮喘治疗是一个长程.规范.个别化的进程.GINA 和我国版指南均明白指出：为使患儿的哮喘症状获得完全控制,哮喘急性发生发火缓解后应运用控制药物进行长程规范治疗,如ICS.白三烯调节剂等.1.2.2 雾化吸入布地奈德混悬液作为哮喘长期控制治疗的用法急性期获得控制落后入长期控制治疗阶段,ICS是今朝首选的哮喘长期控制药物.雾化吸入请求患者自动合营程度最低,是以哮喘儿童可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗,可用0.5～1mg/d 作为肇端治疗剂量.启动肇端治疗1～3个月落后行评估,如控制不良应斟酌进级治疗,肇端剂量为0.5 mg/d 的患儿可将剂量上调至1mg/d,而肇端剂量为1mg/d 的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调节剂进行结合治疗.进级治疗后至少4～6周应再次评估以指点筹划的调剂直至达到哮喘控制.如哮喘已达到控制建议每3个月评估1 次.哮喘达到控制并保持至少3个月可斟酌降级治疗,每次下调ICS剂量25%～50%至最低保持剂量,雾化吸入布地奈德的最低保持剂量为0.25mg/d.ICS 调至最低保持剂量哮喘症状仍能保持优越控制至少1年,可斟酌停药.1.3 支气管哮喘急性发生发火预兆期的预先干涉治疗呼吸道病毒沾染是支气管哮喘急性发生发火的重要诱发身分.急性喘息发生发火前常先有喷嚏.流涕等鼻部症状和明显咳嗽等预兆现象,消失预兆现象至急性喘息发生发火平日有约平均5d 的“机遇窗”时光,在“机遇窗”时代尽早赐与吸入高剂量ICS 进行预先干涉,可有用预防后续可能产生的哮喘急性发生发火.儿童哮喘国际共鸣（International Consensus on Child⁃hood Asthma,ICON）也提到,消失伤风症状后吸入高剂量ICS 作为预先干涉可能对哮喘急性发生发火有预防感化.在哮喘儿童消失哮喘急性发生发火的预兆现象时可选用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液预先干涉治疗,但今朝尚无同一推举的最佳剂量和疗程,可选用MIST（Maintenance vs. Intermittent InhaledSteroids in Wheezing Toddlers）研讨中所采取的布地奈德混悬液1 mg/次,2次/d,连用7d的治疗筹划.2 咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA 是一种特别类型的哮喘,以咳嗽为惟一或重要表示,不伴随明显喘息和蔼促等症状和体征,但可有气道高反响性,抗哮喘药物治疗有用,是儿童慢性咳嗽最罕有原因之一.CVA 的本质是哮喘,确诊后应进行规范化的抗哮喘治疗（ICS.β2RA等药物）;早期和规范化运用ICS可降低CVA成长为典范哮喘的风险,但运用ICS的疗程尚无定论.临床可以运用布地奈德混悬液雾化吸入治疗<5岁CVA患儿.按其咳嗽的轻微程度,分离赐与布地奈德混悬液0.5～1.0 mg/次,天天1.2 次.CVA 咳嗽的完全缓解可能须要布地奈德混悬液治疗数周,是以CVA运用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时光一般许多于6～8周.一项纳入了903例≤5岁CVA患儿的凋谢性.多中间.非干涉性的国内临床研讨成果显示：雾化吸入布地奈德混悬液7周,能明显改良CVA 患儿的症状评分,削减支气管舒张剂的运用,患儿依从性和安然性优越,值得临床借鉴.3 沾染后咳嗽（PIC）PIC 是儿童慢性咳嗽的罕有原因之一,尤其多见于<5岁的学龄前儿童.急性呼吸道沾染.咳嗽症状超出4周可斟酌为PIC.PIC 的产生可能与气道广泛性炎症和蔼道上皮完全性受到损坏有关,导致气道黏液排泄过多.气道和（或）咳嗽受体高反响性.PIC 一般可自行缓解,大多在8周内症状可缓解;症状轻微者可斟酌短期运用ICS.白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂.雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的推举剂量为0.5～1mg/次,运用频次依病情而定,疗程可为2～3周.用布地奈德混悬液雾化吸入治疗,可明显改良喘息.咳嗽症状,削减急性复发,改良肺功效和蔼道高反响性.4 婴幼儿喘息引起婴幼儿时代反复喘息的原因许多,本文所指的是：已清除先天畸形.非沾染直接所致者,仅针对病毒沾染触发的喘息及反复喘息者,如毛细支气管炎等.< 2岁为好发年纪.临床表示重要为咳嗽.气促.喘憋,体征为肺部广泛闻及哮鸣音.治疗重要为支撑.保护内情形稳固.改良通气.供氧.抗气道炎症反响.防治并发症及并存症.病毒沾染所致的直接毁伤和间接毁伤可引起免疫功效杂乱,是气道产生慢性炎症及气道高反响的病理机制.在婴幼儿时代的气道炎症反响中,黏液排泄增长.气道上皮细胞水肿引起气道壅塞.气道功效受阻是重要原因.是以在运用β 受体高兴剂及M受体阻滞剂解除痉挛.舒张支气管的同时,吸入ICS有助于清除非特异性炎症,从而达到改良通气.恢复正常呼吸功效的目标.但运用ICS需遵照适量.有用.足疗程及规范用药的原则.4.1 婴幼儿喘息急性期雾化吸入治疗对于重度喘息患儿,应当赐与布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂(β2RA.M受体阻滞剂）结合吸入.如病情须要可每20分钟1次,中断3次.同时赐与全身糖皮质激素如打针甲基泼尼松龙1～2 mg(/ kg·d）或口服泼尼松龙1 ～ 2 mg（/ kg·d）,中断1 ～3 d.随病情缓解,药物种类及剂量不变,但雾化吸入的距离时光可逐渐延伸为4.6.8 至12 h.中度喘息患儿急性期时,同样赐与上述结合用药,2 次/d,中断2～3 d.4.2 婴幼儿喘息缓解期雾化吸入治疗年纪<3岁,但猜测可能成长成哮喘的高危儿,需尽量争夺长期布地奈德混悬液的雾化吸入,剂量从1mg/d开端,逐渐减量,每1～3个月调剂一次治疗筹划,直至最小有用保持量（布地奈德混悬液为0.25 mg/d）.疗程个别化,酌情赐与3.6.9或12个月吸入.5 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体沾染引起的肺部炎症.多见于年长儿,咳嗽激烈,肺部体征少,仅少数肺部可闻及细湿啰音及喘鸣音,肺部X 线病变明显,部分患儿归并胸腔积液或消失肺外并发症.在运用大环内酯类药物治疗肺炎支原体沾染的同时,赐与雾化吸入ICS,可减轻气道炎症反响.促进纤毛上皮细胞功效的恢复,对减轻气道高反响和非特异性炎症能有较好的疗效.同时,吸入ICS 还有助于肺炎支原体病原体的清除.对处于肺炎支原体肺炎急性期患儿,若有明显咳嗽.喘息,X 线胸片肺部有明显炎症反响及肺不张,运用布地奈德混悬液0.5～1mg/次,同时结合运用支气管舒张剂雾化吸入,2 次/d,用l～3 周.对处于肺炎支原体沾染后恢复期患儿,若有气道高反响性或X线胸片有吝啬道炎症病变,或肺不张未完全恢复,可以用布地奈德混悬液雾化吸入,0.5～1 mg/d,1～3个月后复查.6 急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎（croup）是引起儿童上气道梗阻最罕有的原因,6个月～6岁儿童最易产生,临床上表示为声嘶.犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸艰苦,个中约2%～15%的患儿需住院治疗,约0.5%～1.5%可能须要气管插管治疗.多半croup患儿由病毒沾染引起,尤其是副流感病毒Ⅲ型,其他如呼吸道合胞病毒.流感病毒.肺炎支原体也可引起.循证根据标明,吸入ICS和口服或肌注地塞米松.吸入肾上腺素对中重度croup有肯定的治疗后果.因而多半专家建议通例运用雾化吸入布地奈德混悬液治疗,并可在雾化吸入布地奈德混悬液中参加肾上腺素.。
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识一、概述糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科领域的应用，已成为治疗呼吸道疾病的重要手段之一。
雾化吸入疗法以其独特的优势，如直接作用于气道黏膜、局部作用强、安全性高等，广泛应用于儿科呼吸系统疾病的治疗中。
尤其是在小儿支气管哮喘、毛细支气管炎、肺炎支原体等疾病的治疗中，糖皮质激素雾化吸入疗法发挥着不可替代的作用。
随着医学研究的深入，糖皮质激素雾化吸入疗法的疗效已得到广泛认可。
该疗法不仅能够有效缓解患儿的症状，提高患儿的生活质量，而且能够减少并发症的发生，促进患儿的生长发育。
同时，糖皮质激素雾化吸入疗法还具有操作简便、副作用小等优点，深受患儿及其家长的青睐。
糖皮质激素雾化吸入疗法的应用也存在一些问题，如药物选择、剂量控制、疗程设定等。
制定一份关于糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，对于规范临床操作、提高治疗效果、保障患儿安全具有重要意义。
本共识旨在总结糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科领域的应用经验，结合国内外最新研究成果，提出针对不同儿科呼吸系统疾病的糖皮质激素雾化吸入治疗方案。
同时，本共识还将关注糖皮质激素雾化吸入疗法的副作用与风险，为临床医师提供全面的用药指导，确保患儿在接受治疗时能够获得最佳疗效和安全保障。
1. 糖皮质激素雾化吸入疗法的概述糖皮质激素雾化吸入疗法是儿科临床中广泛应用的一种治疗方法，尤其在年幼儿童中得到了广泛的推广和应用。
雾化吸入是指通过雾化装置将药物转化为气溶胶形式，使药物随着呼吸气流进入体内，从而实现对气道的直接作用。
这种疗法以其可靠疗效、良好安全性和易操作性在儿科领域得到了广泛的认可。
糖皮质激素雾化吸入疗法主要使用的是吸入型糖皮质激素（ICS），这是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。
ICS的不同剂型，如压力定量气雾剂、干粉剂和雾化吸入混悬液，在临床应用中均显示出良好的疗效。
雾化吸入糖皮质激素以其独特的优势，如直接作用于气道黏膜，局部作用强，药物浓度高，且全身不良反应小，成为了儿科临床中常用的治疗方式。
2018年糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识作用。
部分ICS的 C21位羟基，如布地奈德可与肺组织中的脂肪酸发生可逆性的酯化反应。
具有酯化作用的 ICS肺内滞留时间延长，不但产生持久的肺部抗炎作用，而且还增强了 ICS的肺部/系统作用比值，使抗炎效果更具肺部特异性。
ICS主要在肝脏清除，清除率高的 ICS其系统性风险发生率相对亦低。
布地奈德和丙酸氟替卡松的清除率分别是84 L/h和66 L/h。
二丙酸倍氯米松及其活性代谢物 17 -单丙酸倍氯米松（17 -BMP）的清除率分别是150 L/h和120 L/h，高于肝脏的血流量，表明存在肝外活化与代谢。
药物的半衰期依赖于药物的清除率，也与分布容积和机体器官（肝、肾）的消除功能有关。
就安全性而言，半衰期长的药物在体循环中的滞留时间也长，潜在的风险也大。
高分布容积的 ICS，肺内的清除减慢，有利于 ICS在肺内发挥其药理作用。
但从安全性方面看，高容积分布的 ICS从体内清除的速度也慢，有可能产生更强的全身性作用。
丙酸氟替卡松是高亲脂性 ICS，其表观分布容积大、半衰期长，在相同剂量和相同吸入装置条件下其全身性不良反应的潜在危险较布地奈德和二丙酸倍氯米松大。
2、安全性雾化吸入 ICS 的不良反应发生率低，安全性好。
不良反应的发生与药物的PK/PD、吸入装置及患儿的依从性等因素有关。
个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1 ~ 2 d）和局部抗真菌治疗即可缓解。
其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。
吸药后清水漱口也可减少局部不良反应的发生。
ICS的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。
长期雾化吸入 ICS时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。
2017 GINA 指出，长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）是目前治疗慢性气道炎症常用、有效的药物。
近三十年来，随着ICS 在儿科临床的应用和普及，支气管哮喘等疾病的防治获得了较大的成效。
目前，ICS的不同剂型，如压力定量气雾剂（pressurized metered-dose inhalers，pMDI）、干粉剂（dry powder inhalers，DPI）和雾化混悬液，在临床应用中均已显示出良好的疗效。
在不同疾病的儿科患者中，应根据病情、年龄选用不同剂型的ICS。
本共识仅针对ICS 雾化混悬液的吸入治疗。
吸入疗法的最早应用可以追溯到40000年以前的印度，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明、1956年pMDI 的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。
20世纪50年代以后，随着对哮喘发病机制研究的深入，英国开始应用吸入疗法防治哮喘，并最终选用β2受体激动剂（β2receptor agonist，β2RA）治疗哮喘急性发作和使用ICS 防治哮喘复发。
随着临床治疗上的广泛应用，已证实吸入疗法具有起效快、疗效高、不良反应小、无创伤、无痛苦以及使用方便等优点。
嗣后被GINA（The Global Initiative for Asthma）等国际哮喘防治指南广泛推广使用。
2003 年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。
在国外，临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，从而在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过敏性疾病）领域得到普遍应用。
糖皮质激素雾化吸入疗法能有效减少全身糖皮质激素用量、减少住院率、减少患儿的缺课时间。
近年来，我国很多医院均建立了专门的雾化治疗中心，糖皮质激素雾化吸入疗法也已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。
必须指出的是，糖皮质激素雾化吸入疗法也面临着一些尚待解决的问题和挑战，如：①医务人员对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足，即便了解到雾化吸入疗法的优势，但对于如何选择药物以及如何配伍药物都存在着疑问；②如何选择合适的雾化设备，应用射流（压缩泵）雾化还是超声雾化也存在困扰；③如何根据不同疾病和病情宣传推广规范、合理的治疗理念，包括家庭雾化吸入的管理，以便使患儿更安全和获得更佳的疗效；④在不同儿科疾病，如支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）、婴幼儿喘息、肺炎支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）、气管插管术中和术后等的治疗中，尚需对ICS 雾化吸入的剂量、频次和疗程作进一步的完善和规范化。
鉴于此，由《临床儿科杂志》编辑部牵头组织国内儿科专家，在遵循循证医学原则的基础上，结合临床经验和专家建议，经反复讨论和修改取得一致意见，于2011年首次制定了《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》，供广大的儿科临床医务人员参考和引用。
时隔三年，由于临床推广和应用经验的积累，为了在临床上更恰当地使用糖皮质激素雾化吸入治疗，进一步提高其疗效，从而更好地为广大患儿服务，遂进行本次修订和再版。
糖皮质激素雾化吸入疗法概述1 基本概念吸入疗法是目前哮喘治疗首选的给药方法。
采用吸入疗法时，药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内。
由于气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。
其中，直径1～5μm的药雾微粒最为适宜，>5μm的微粒绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；而<0.5μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90%药雾微粒又可随呼气而排出体外。
吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德（budesonide）混悬液时，输出的药雾微粒呈不规则形状，更容易在下呼吸道内分布。
2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位2.1 给药技术介绍2.1.1 射流雾化以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。
药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，并使患儿的依从性更好。
在应用射流雾化吸入器时，药池的液量要充足，一般用量为3～4ml，可在5～10min内输出全部药液。
对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。
必须强调，氧驱动雾化吸入的氧气流量以6～8L/min为宜。
2.1.2 滤网式（mesh）雾化通过振动等方式使药液透过网孔进行雾化。
与射流雾化相比，滤网式雾化输出的可吸入微颗粒的比例略低，价格较高，但是装置体积小、重量轻、便于携带，且使用时噪音小，还可以倾斜使用。
目前滤网式雾化器的种类有限，滤网耐久性能较低是它的最大缺点。
2.1.3 超声雾化通过压电晶片产生的1～2 MHz的高频超声，从而在储药池的顶层液面形成雾粒，但对于混悬液而言，药雾微粒并不能完全到达能形成雾粒的液面顶层；同时，超声雾化的气雾水粒密度大，有效颗粒少，并可增加气道阻力；超声雾化器的高频还可以转化成热能，可能影响糖皮质激素类药物的活性。
因此使用超声雾化器时，药雾微粒输出效能较低，大部分药物最终留存在残留液中，不适用于哮喘等喘息性疾病的治疗。
由于不同雾化器输出微颗粒的效能差异较大，并可以直接影响到治疗效果，建议避免选用不能提供确切空气动力学数据及有关临床疗效证据的雾化器。
2.2 雾化吸入的给药特点雾化吸入局部给药治疗指数高、安全性好。
吸入药物可以直接作用于气道黏膜，局部作用强，且局部药物浓度愈高、疗效亦愈好。
雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄的儿童。
同时，一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一，由此可避免或减少全身给药（如糖皮质激素）可能产生的潜在的不良反应。
2.3 临床地位中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》明确指出，糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调ICS 是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物。
2009年版GINA（≤5岁儿童）指出，与年长儿童及成人一样，吸入疗法是≤5岁儿童哮喘治疗的基石。
≤5岁儿童控制喘息的初始治疗首选ICS。
布地奈德混悬液是目前美国食品药品管理局（Food and DrugAdministration，FDA）批准的唯一可用于≤4 岁儿童的雾化ICS。
3 雾化ICS 简介目前国内已有布地奈德混悬液和丙酸倍氯米松混悬液可以用于儿童雾化吸入。
3.1 作用机制ICS 的作用机制分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。
经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用；非经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内就能生效。
但膜受体的数量仅占受体总量的10%～25%左右，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。
因此强调，只有更高剂量的ICS才能有效启动数量少/亲合力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。
由于ICS 作用快，因而不仅可作为长期维持治疗，也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时与速效支气管舒张剂联合应用以快速缓解发作。
3.2 药理ICS 吸入人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入血液循环。
目前所用的绝大多数ICS 进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活，最终以原型进入血液循环，其中仅有25%左右可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分则分布于全身组织。
而在吸入时留存在口咽部的ICS，绝大多数经吞咽由消化道吸收进入血液循环，部分可通过肝脏首过代谢迅速灭活，不产生全身作用。
因此ICS 的全身生物利用度是经呼吸道和消化道进入血液循环的总和。
不同药物的首过代谢率不同，如丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为60%～70%，而布地奈德则高90%以上，因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。
布地奈德的局部抗炎效应强于丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍。
目前不推荐使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择。
肺内ICS 的作用同时受药物分布、局部药物清除率、药物作用位点等因素的影响。
由于不同年龄患儿的生理解剖特点和吸药方式不同，其吸入体内的ICS 的药代动力学也有所不同。
一般而言，儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因此儿童对ICS 的清除率也高于成人。
研究表明，儿童和成人吸入相同剂量的ICS 后，两者的药时曲线下面积相似，因此患儿一般无需按公斤体质量计算用量。
3.3 疗效雾化吸入ICS 可以有效减轻气道炎症和气道高反应性，控制哮喘症状，改善生命质量，改善肺功能，减少哮喘发作，降低哮喘病死率。
吸入ICS 的同时还可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如β2RA 等。
联合吸入ICS 和β2RA可以既抗炎又解痉，能更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息等疾病。
研究表明，口服糖皮质激素联合吸入布地奈德混悬液比单用泼尼松龙能更有效地降低哮喘的急性发作。
对于雾化吸入ICS 在哮喘患儿长期管理中的疗效已有多项研究。
一项meta 分析结果表明，与孟鲁斯特比较，ICS 可使哮喘患儿发生需要使用全身激素的急性发作的风险降低17%。
另一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202 例2～4岁轻度持续性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德混悬液可显著减少需口服激素治疗的哮喘急性发作的风险。
不同雾化吸入治疗药物在肺内分布有所不同，有研究显示幼龄儿童使用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于其他方法吸入ICS的疗效。
3.4 安全性雾化吸入ICS 的不良反应很少。
个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1～2d）和局部抗真菌治疗即可缓解。
其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。
ICS 的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。
2012年版GINA指出，长期低剂量ICS对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。
研究表明，与安慰剂相比，ICS 长期维持治疗的全身不良反应（生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折）的风险未见升高，即使采用ICS 治疗7～11年后，哮喘儿童仍可达到正常的成人身高。
