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第四版心肌梗死全球统一定义原创：刘传芬陈红中华医学信息导报 <jaxxxxvascxxxxript:void(0);>*中华医学信息导报*《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关刊。
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*撰写 | 北京大学人民医院心内科刘传芬陈红*2000年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）对心肌梗死做了全球统一定义，此后ESC/ACC/美国心脏协会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）于2007年和2012年对心肌梗死统一定义进行了第二次和第三次更新。
2018年，ESC会议期间，*第四版心肌梗死全球统一定义公布*，此次新定义对一些概念和细节进行了更新。
*亮点**心肌损伤与心肌梗死的区分*新定义的亮点是首先区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
心肌损伤是指心脏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的第99百分位数，如果有动态的cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。
而心肌梗死的诊断除需要有心肌损伤标志物c T n的升高外，还需要存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。
c T n升高的原因众多，对于cTn升高的患者，临床医师需要进行心肌损伤和心肌梗死的鉴别，非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，如心肌炎、心力衰竭等，也可继发于多种非心脏疾病，如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。
心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程见图1。
*难点**心肌梗死的分型*新定义的难点是心肌梗死的分型问题。
新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对于诊断细节进行了更新（表1）。
对于1型心肌梗死，新定义强调了易损斑块（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。
2型心肌梗死纳入范围有所扩展，包括：导致心肌灌注减少的因素，如动脉粥样硬化所致管腔狭窄（不伴斑块破裂）、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍（包括内皮功能异常、血管平滑肌功能异常和自主神经调节异常）、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层（伴或不伴壁内血肿）；供氧减少的因素，如严重的缓慢心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压/休克；耗氧量增加的因素，如持续快速心律失常、严重高血压等。
心肌梗死的定义急性心肌梗死的标准当临床上发现急性心肌缺血伴有心肌坏死的证据时，就应当使用心肌梗死这一术语。
因此，只要符合下列任何一条标准，就应诊断心肌梗死：•检测到心肌标志物（尤其是肌钙蛋白[cTn]）升高和/或下降，至少有一次超岀正常参考值上限（URL ）的第99%百分位值，并且至少伴有下列一项证据：•心肌缺血的症状•新发的或推测新发的显著ST-T改变或新岀现的左束支传导阻滞（LBBB）•心电图岀现病理性Q波•影像学检查发现新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常•冠脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓•心源性死亡，伴有心肌缺血的症状，并伴有推定为新发的心肌缺血ECG改变或新岀现的LBBB，但死亡之前未能获取血液标本或血液中心肌标志物尚未开始升高。
•经皮冠脉介入治疗（PCI）相关Ml定义为：基线cTn值正常（W 99% URL ）的患者，PCI术后升高超过99% URL的5倍；若基线水平升高且保持稳定或处于下降期，则术后cTn较基线值升高＞20%。
此外，尚需具备以下任何一项：（i）心肌缺血的症状，（ii）新发现的心肌缺血ECG 改变，（iii ）血管造影结果与PCI并发症相吻合，（iv）影像学检查显示新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。
•在心肌缺血时冠脉造影或尸检发现支架血栓形成，并伴有心肌标志物升高和/或下降，至少有一次数值超过99% URL，即可界定为支架内血栓相关性MI。
•冠脉搭桥（CABG ）相关性MI定义为：基线cTn值正常（W 99% URL ）的患者，手术后心肌标志物超过99% URL的10倍。
此外，尚需有以下任何一项表现：（i）新岀现的病理性Q波或新岀现的LBBB，（ii）冠脉造影发现新的桥血管或自身冠脉闭塞，（iii）影像学检查显示新岀现的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。
陈旧性心肌梗死的标准符合下列任何一条标准，即可诊断陈旧性心肌梗死：•伴或不伴症状的病理性Q波，同时排除了非缺血性病因。
心肌梗塞新定义平顺县中医院段红伟2007年，全球知名四大组织—欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHA）一致通过了心肌梗塞新定义。
统一新定义原因有二：⑴心梗发生率可用来估计冠脉疾病发生率；⑵科技的发展，出现了更特异、更敏感的生化标志物，更准确的影像学技术平台，可检测到更小量的心肌坏死。
心肌梗塞定义—若临床上存在与心肌缺血一致的心肌坏死证据，则应使用“心肌梗塞”这个词来描述。
⒈急性心肌梗死的定义：若临床上检测到心肌生化标志物（首选肌钙蛋白）的升高和（或）下降，并且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任何一项证据，即可诊断急性心梗。
①心肌缺血的症状；②提示新发心肌缺血的心电图改变（新发的ST段改变、新发的完全性左束支传导阻滞—LBBB）；③心电图中逐渐出现的病理性Q波；④存活心肌出现新的丧失的影像学证据，或新发的室壁运动异常。
⒉心源性猝死：包括心脏骤停，常伴有心肌缺血症状;伴新发的ST段的抬高或LBBB/新发的冠脉血栓（冠脉造影和/或尸检）；死亡发生时没来得及采血化验，或死亡发生时心脏生化标志物尚未升高。
⒊对基线水平肌钙蛋白正常的患者——⑴行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，若生化标志物的升高超过正常上限的99%，则提示围手术期心肌坏死。
传统认为应超过正常上限的99%×3方可诊断。
⑵行冠脉旁路移植术（CABG）时，术后肌钙蛋白超过正常上限的99%以上时，可诊断为围手术期心肌坏死。
传统则为超过99%×5，同时伴有新鲜的病理性Q波，或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失，则被认为是CABG相关的心肌梗塞。
⒋陈旧性心梗的标准定义：具备以下任何一条皆可诊断：①无论有无症状，有新发的病理性Q波；②没有非缺血情况下，影像学发现某处心肌变薄，丧失收缩能力；③痊愈或正在痊愈的心肌梗塞病理发现。
⒌欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会(ACC)2000年与2007年心肌梗塞定义比较——⑴2000年：心肌坏死标志物必须为典型的肌钙蛋白升降变化；或变化较快的CK—MB。
心肌梗死全球统一定义
心肌梗死的全球统一定义是指心肌区域发生缺血性坏死，其诊断标准包括以下几个方面：
1. 临床症状：患者出现典型的心绞痛或心绞痛相似症状，如胸闷、胸痛、呼吸困难等。
2. 心电图（ECG）改变：ECG表现为ST段抬高（≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞，或旧的Q波。
3. 血清心肌坏死标志物的升高：血清肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）在48小时内升高。
同时，心肌梗死的诊断还需要排除其他心脏疾病和非心脏疾病所致的胸痛，如胸膜炎、肺栓塞等。
这一统一定义的目的是为了在全球范围内确保心肌梗死的诊断一致性，使临床研究和治疗能够更加准确和可比较。
对2007全球心肌梗死新定义利与弊的分析2007年欧美多个心脏病组织和WHO发布了“心肌梗死全球统一定义”[1]，我国于2008年采用这一新定义，相对于以肌钙蛋白（cTn）和冠状动脉影像是急性心肌梗死（AMI）诊断的金标准（称为旧标准）而言，在临床工作中发现新定义有一定的优势，也发现一些不利之处，现总结如下。
1 新定义的有利之处根据新定义，AMI是指具有心肌缺血的临床表现并有心肌坏死的证据，下列任何一项存在诊断即可成立。
①心脏生物标志物cTn升高或升高后降低，至少有一次超过参考值上限99%，再加上至少一项心肌缺血的证据，即可诊断。
这里没有提及冠状动脉造影，这为诊断提供了更广泛的范围，特别是基层医院和急诊的诊断提供了证据。
②心源性猝死，伴有心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞（LBBB）、冠状动脉造影或病理有新鲜血栓的证据。
这非常适合临床上心源性猝死的AMI的肯定性诊断，也为抢救提供了理论依据。
③新定义正式发布了PCI和CABG相关性心梗[1]，对介入治疗提出了更高的诊断标准，间接提醒介入治疗并不是完美无缺的，同时发布了PCI、CABG围手术期心肌坏死的概念，说明坏死和梗死不是一个概念。
这里值得注意的是诊断标准①诊断为AMI，而在PCI或/和CABG中虽然cTn 升高也是超过参考值上限99%，却诊断PCI、CABG围手术期心肌坏死。
PCI或/和CABG中cTn升高超过参考值上限99%的3倍和5倍时才能诊断PCI相关的、CABG相关的心肌梗死，间接说明PCI和CABG本身就能引起心肌坏死甚至心肌梗死，提醒操作者坏死是由于操作不当引起小范围心肌损伤，梗死是因为相关血管再次堵塞引起大范围心肌损伤。
新定义首次将AMI分为V型6类，直接说明了AMI的不同病理基础，治疗方案也随之不同。
新定义强调cTn的测定，明显提高AMI诊断的敏感性。
由于cTn超过参考值上限99%再加上一项心肌缺血表现即可诊断AMI，过去诊断为不稳定心绞痛的患者，按新定义将诊断为AMI，可使更多的患者接受冠心病的二级预防[2]。
