心血管病风险评估研究的历史与现状及展望

２ ７ ］ 高加索人群中常见。新近， Ｊ ｅ ｅ 等［ 根据韩国癌症预
在我国， 研究人员依据中美心肺血管病流行病 学合作研究队列（ Ｕ Ｓ Ａ Ｐ Ｒ Ｃ ） 随访人群资料 中国多省市队列研究（ Ｃ Ｍ Ｃ Ｓ ） 资料
［ １ ９ ２ ０ ］ ［ １ ７ １ ８ ］
及
， 分别建立 、 哈佛癌
［ １ ］ ６ ］ 。在这些预测模型中， 纳入的变量主要包括传 用［
统的心血管病危险因素， 如年龄、 性别、 血压、 总胆固 醇（ Ｔ Ｃ ） 、 高密度脂蛋白胆固醇（ Ｈ Ｄ Ｌ Ｃ ） 、 吸烟、 糖尿 Ｌ Ｖ Ｈ ） 等。 病以及左室肥厚（
［ ７ ］ １ ９ ７ ９年， Ｂ ｉ ｇ ｇ ｅ ｒ 提出了急性心肌梗死的“ 危险
１ ０ ］ 等［ ； 影像学指标如电子束 Ｃ Ｔ或多排 Ｃ Ｔ测定的 １ １ ］ 、 超声测量的颈动脉内膜厚 冠状动脉钙化积分 ［ １ ２ ］ 度［ ； 基因检测指标如 Ｎ ５ ， Ｎ １ ０ 亚甲基四氢叶酸还
利 用 不 完 全 数 据 及 截 尾 数 据， 被更为广泛地采
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ ４ ０ ８ １ ５ ２ ０ ０ ９ ０ １ ０ ０ ２ 作者单位： １ ０ ０ ８ ５ ３北京， 解放军总医院老年心血管病研究所 Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｗ ｈ ｙ ４ ６ ３ ０ １ ＠１ ６ ３ ｃ ｏ ｍ
［ １ ５ ］
心脏研究” 发现， 高脂饮食及总胆固醇升高与冠心 病的发生存在确定的正相关， 但与缺血性脑卒中的 关系尚不明确， 与出血性脑卒中甚至在很多研究中 显示负相关； 酒精摄入与冠心病发病呈负相关， 与缺 血性脑卒中关系不显著， 而与出血性脑卒中呈正相
２ ４ ］ 关［ 。其后多项研究， 如新近进行的亚太地区队列
则报道， 在传统性危险因素基础上， 联
合加用肌钙蛋白 、 前心房利钠肽 Ｎ端、 巯基蛋白酶抑 Ⅰ 制肽 Ｃ（ Ｃ ｙ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｎＣ ） 及 Ｃ反应蛋白， 建立的预测模型， 对无或已有心血管病的老年患者， 在预测心血管病死 亡方面， 可明显提高预测能力（ Ｃ统计值分别由 ０ ６ ８ ８ 提高至 ０ ７ ４ ８ 及由 ０ ６ ６ ４ 提高至 ０ ７ ６ ６ ） 。 研究者们致力于对预测模型进行优化， 从人群 而言， 是希望能改善其预测准确度， 即判别力及精确 性； 就个体而言， 则是希望能对预测对象更准确地进 行危险分级（ 重新正确分级） 。因此， 评价预测模型 时， 应综合以上各个方面予以考虑
压和血脂异常防治指南中， 对高血压和高胆固醇血 症的防治策略均采用的是分级防治， 为能与这些指 南保持一致， 采用 Ｃ ｏ ｘ 回归模型， 建立了一种新的冠 Ｔ Ｃ 、 低密 心病预测方法， 在其预测模型中， 对血压、 Ｌ Ｄ Ｌ Ｃ ） 、 Ｈ Ｄ Ｌ Ｃ等数值变量均转 度脂蛋白胆固醇（ 换为等级变量 （ 分类变量） 。该研究组还根据 Ｃ ｏ ｘ 回归模型中的偏回归系数（ ， 制作了危险分数 β值） 表和简易危险评估图， 从而方便了临床医生的使用， 促进了冠心病发病风险评估的普及和研究。 由于相当比例的冠心病发生， 不能或不完全能 用传统的危险因素解释， 而且 Ｆ ｒ ａ ｍ ｉ ｎ ｇ ｈ ａ ｍ评估模型
２ ６ ］ １ ９ ９ １ 年， Ｗｏ ｌ ｆ 等［ 依据 Ｆ ｒ ａ ｍ ｉ ｎ ｇ ｈ ａ ｍ 队列资料，
。例如 Ｒ ｉ ｄ ｋ ｅ ｒ
等建立的一个新预测模型（ 其中纳入了糖化血红蛋 白Ａ ， 与采用传统指标的模型 １ Ｃ和 Ｃ 反 应 蛋 白 ） Ａ Ｔ Ｐ 比较， 虽然 Ｃ统计值改变不大， （ Ⅲ危险评分） 但对由后者归类为中危的女性， ４ ０ ％至 ５ ０ ％ 重新分
２ ３ ］ 病的发生 ［ 。可以说， 现代健康管理的一个最重要
分层” 概念。２ ０世纪 ９ ０年代起， 人们认识到预防冠 心病的重点， 并不仅仅在于控制单个危险因素， 如高 脂血症或高血压， 更应当对个人存在的多个危险因 素进行综合干预， 并提出了 “ 总体危险评估” 的概
８ ］ ６ ］ 。１ ９ ９ ８年， Ｗｉ ｌ ｓ ｏ ｎ 等［ 考虑到各国颁布的高血 念［
中华健康管理学杂志 ２ ０ ０ ９年 ２月第 ３卷第 １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈＭ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ，Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ ０ ９ ，Ｖ ｏ ｌ ３ ，Ｎ ｏ １
１ ４ ］ 指标， 如踝 肱动脉指数等 ［ 。与仅采用“ 传统危险
·３ ·
的评估价值及其成本效益， 尚有待研究。 二、 脑卒中发病风险评估 脑血管疾病， 包括出血性脑卒中与缺血性脑卒 中， 与冠心病有许多共同的危险因素， 如高血压及吸 烟， 而且动脉粥样硬化常常是它们共同的病理学基 础， 因此常将这两种疾病归于一类， 合称为心血管疾 病。但大量的流行病学及临床研究显示， 即使是缺 血性脑卒中， 亦与冠心病在危险因素上存在许多差 异， 流行病学上称之为脑卒中与冠心病的“ 矛盾性
５ ］ 及Ｃ ｏ ｘ 回归建立 ［ 。其中 Ｃ ｏ ｘ 回归模型， 因可充分
脑血管病发病的新的危险因素。近 ２ ０余年来， 各国 研究人员除了利用不同的研究队列建立适合本人群 特点的预测模型外， 还对许多“ 非传统危险因素”的 生物学指标在冠心病事件发生中的预测作用进行了 大量研究。这些指标中包括血清学指标， 如高敏 Ｃ 反应蛋白、 Ｂ型利钠肽、 纤维蛋白原、 纤溶酶激活物、 １型凝血酶原激活物抑制剂、 同型半胱氨酸、 肾素、 Ｄ 二聚体、 尿白蛋白 肌酐比值、 糖化血红蛋白 Ａ １ Ｃ
·２ ·
中华健康管理学杂志 ２ ０ ０ ９年 ２月第 ３卷第 １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈＭ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ，Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ ０ ９ ，Ｖ ｏ ｌ ３ ，Ｎ ｏ １
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心血管病风险评估研究的历史与现状及展望
吴海云 心血管病通常是指一类由动脉粥样硬化引起的 疾病， 主要包括冠心病、 脑卒中和周围血管病。新近 研究提示， 目前我国人群脑卒中发病率约 ２ ５ ０ ／ １ ０万 人， 冠心病事件 （ 包括急性心肌梗死和冠心病猝死） 发生率约 ５ ０ ／ １ ０万人
防研究队列人群建立的卒中风险预测模型或可作为 我国人群脑卒中风险评估参考。 三、 研究展望 预期近段时期内， 心脑血管疾病预警指标体系 研究与预警模型开发将在以下几个方面发展： （ １ ） 针对不同地区（ 如不同国家， 我国南方地区和北方 地区） 、 种族、 人群（ 如女性人群、 老年人群、 糖尿病 人群）开发预测模型。（ ２ ） 除开发对无症状人群的
９Baidu Nhomakorabea］ 的准确性并不理想 ［ ， 研究人员一直致力于寻找心
的目标之一， 即是通过控制危险因素水平， 预防、 减 少和控制心血管病的发生及发展。 就实践而言， 健康管理主要包括三个环节： （ １ ） 收集疾病风险相关临床资料， 测量危险因素； （ ２ ） 进 ３ ） 在风险评估基础上， 采取相应 行健康风险评估； （ 干预措施， 预防和减少未来疾病或其并发症的发
。而且， 随着我国人群生活
方式的变化和人口快速老龄化， 预期我国心血管病 的发病率和患病率， 在相当一段时间内， 还会继续上 升， 成为我国人群致死和致残的首要原因。尽管新 的治疗方法和手段不断出现， 但心血管病一旦发生， 其治疗效果仍很有限。相反， 大量研究证实， 心血管 病为一类可预防的疾病， 通过采取针对全人群、 高危 人群和患者相结合的防治策略， 可显著降低此类疾
了中国人群心血管病发病危险预测模型和简易评估 工具， 其他研究者亦采用危险因素评分 症风险指数模型
［ ２ ２ ］ ［ ２ １ ］
等方法， 开发了一些相应的评估
软件。然而， 由于软件开发、 宣传推广、 医务人员和 普通公众的认识等方面的原因， 这些评估方法和工 具， 尚未在临床工作中广泛应用。另外， 由于我国人 群近年来心血管疾病危险因素水平在发生快速变 化， 对既往建立的评估模型需要进行不断的修订和 优化。高敏 Ｃ反应蛋白、 Ｂ型利钠肽、 Ｄ 二聚体、 血 同型半胱氨酸、 尿白蛋白 肌酐比值、 糖化血红蛋白 Ａ 、 冠状动脉多排 Ｃ Ｔ成像以及颈动脉内膜超声检 １ Ｃ 查等， 在很多医疗机构中被日益作为疾病筛查性检 查项目， 但这些指标对我国人群心血管病发病危险
原酶（ Ｍ Ｔ Ｈ Ｆ Ｒ ） 基因突变， 载脂蛋白 Ｅ （ Ａ Ｐ ｏ Ｅ ） 、 间隙 （ Ｇ Ｊ Ａ ４ ） 、 氧化酶 Ｃ Ｙ Ｂ Ａ 、 血浆纤溶酶 连接蛋白基因 ４ 原激 活 物 抑 制 物 （ Ｐ Ａ Ｉ １ ）及 基 质 金 属 蛋 白 酶 ３
１ ３ ］ （ Ｍ Ｍ Ｐ ３ ） 等基因多态性 ［ ， 以及其他一些无创检查
［ １ ６ ］
协作 研 究 （ Ａ ｓ ｉ ａｐ ａ ｃ ｉ ｆ ｉ ｃｃ ｏ ｈ ｏ ｒ ｔ ｓ ｔ ｕ ｄ ｉ ｅ ｓｃ ｏ ｌ ｌ ａ ｂ ｏ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，
２ ５ ］ Ａ Ｐ Ｃ Ｓ Ｃ ） ， 亦得出了类似结果 ［ 。而且， 即使是缺血
性脑卒中， 与冠心病的发病在病理生理上亦存在显 著不同（ 例如由心房纤颤引起的心源性栓子是缺血 性脑卒中的重要原因） 。因此， 虽然在许多评估模 型， 包括我国 Ｃ Ｍ Ｃ Ｓ及 Ｕ Ｓ Ａ Ｐ Ｒ Ｃ研究建立的模型， 将冠心病与缺血性脑卒中合并为缺血性心血管病作 为预测终点， 但亦有学者致力于建立针对脑卒中的 预测模型， 以期制订更有针对性的预防策略。
［ ２ ３ ］ 差异” 。例如 ２ ０世纪 ６ ０年代起开始的“ 檀香山
因素” 相关的指标比较， 采用这些新的指标， 是否能 改善对冠心病风险评估的判别力和精确性， 目前尚 无明确的结论。２ ０ ０ ６年 Ｗａ ｎ ｇ 等
［ １ ０ ］
报道， 在“ 传统
性” 危险因素基础上， 纳入 １ ０个 “ 新” 生物学指标 （ 包括高敏 Ｃ反应蛋白等） ， 采用 Ｃ ｏ ｘ 回归拟合出的 预测模型， 与仅纳入传统性危险因素的预测模型比 较， 其预测冠心病死亡的 Ｃ统计值（ Ｒ Ｏ Ｃ曲线下面 积） 分别为 ０ ８ ２和 ０ ８ ０ ， 预测主要心血管事件的 Ｃ 统计值则分别为 ０ ７ ７和 ０ ７ ６ 。研究者认为， 在预测 个体心血管病风险方面， 在传统性危险因素基础上， 加用上述生物学指标， 仅能轻度提高预测能力。新近 Ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｌ ｉ ｕ ｓ 等
１ ６ ］ 级为高危， 从而会改变这些人的干预策略 ［ 。
首次建立了脑卒中预测模型， 纳入的变量包括年龄、 收缩压、 降压治疗、 糖尿病、 吸烟、 心血管病、 心房纤颤 及左室肥厚。总的来说， 它与冠心病风险评估模型比 较， 不同人群队列建立的脑卒中风险预测模型之间差 异更大。究其原因， 可能包括： （ １ ） 它与冠心病不同， 脑卒中是一类异质性疾病， 如出血性脑卒中的病理基 础差异很大， 缺血性脑卒中的病因亦较冠心病远为复 杂； （ ２ ） 不同人群脑卒中的构成有明显差异， 如出血性 脑卒中在亚洲人群（ 如日本、 韩国及我国人群） 远较在
４ ］ 生［ 。其中健康风险评估是一个重要的中间环节。
本文将对心血管病发病风险评估的历史和现状综 述， 并就其发展趋势进行讨论。 一、 冠心病发病风险评估的历史和现状 ２ ０世纪初起， 冠心病逐渐成为美国和其他许多 西方国 家 最 主 要 的 死 亡 原 因。１ ９ ４ ８年， 美国开展 Ｆ ｒ ａ ｍ ｉ ｎ ｇ ｈ ａ ｍ心脏研究， 于２ ０世纪 ５ ０至 ６ ０年代逐渐 形成了“ 冠心病危险因素” 的概念， 认为冠心病的发 生是多种危险因素共同作用的结果， 从而为心脑血 管病发病风险预测奠定了理论基础。研究者们提出 了多种基于单个或多个危险因素组合， 预测冠心病 发病风险的简单算法， 并建立了多种预测模型。这 些模型主要是基于 ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回归分析、 Ｗｅ ｉ ｂ ｕ ｌ ｌ 分布