医院病历质控标准
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[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分:85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时,按评定标准查找存在的问题,不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时,先采用单项否决法筛选,病历中存在如下情形之一的,评定为乙级病历。(1)缺首次病程记录;
(2)危重患者(住院期间)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;
(3)新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认;
(4)死亡病历缺死亡前的抢救记录;
(5)缺特殊检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字;
(6)缺出院记录或死亡记录;
(7)手术中变更原手术方案(切除重要脏器)未征求患者(近亲属)意见;
(8)缺整页病历记录造成病历不完整;
(9)传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的,评定为丙级病历:
(1)缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录);
(2)手术患者缺手术或麻醉记录;
(3)存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分,不得评为甲级,达不到55分
即评为丙级;
7、各部分扣分以扣完标准分值为止,不实行倒扣分。
注:科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效,丙级病历每人次扣10元,乙级病历每人次扣5元。全院每月定期进行病历质控,病历质控按山东省住院病历质量评价标准执行。
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