孕期万能表最新模板

尊敬的准妈妈们：您好！为了更好地了解孕妇产检的现状和需求，提高产检服务质量，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更优质的孕期保健服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）25岁以下（2）26-30岁（3）31-35岁（4）36-40岁（5）40岁以上2. 您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚3. 您的孕周：（1）1-12周（2）13-24周（3）25-36周（4）37-40周4. 您的生育次数：（1）初孕（2）二胎（3）三胎及以上二、产检情况5. 您在孕期产检的频率：（1）每周一次（2）每两周一次（3）每月一次（4）根据医生建议6. 您在孕期产检的地点：（1）社区卫生服务中心（2）综合医院（3）专科医院（4）私立医院7. 您在孕期产检的医生：（1）产科医生（2）全科医生（3）其他医生8. 您对产检医生的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意9. 您认为产检医生在以下方面的表现如何？（1）专业水平（2）沟通能力（3）耐心程度（4）责任心（5）其他（请说明）10. 您在产检过程中，是否遇到以下问题？（1）排队时间长（2）医生态度差（3）检查项目不全面（4）检查结果不明确（5）其他（请说明）三、产检需求11. 您认为以下哪些产检项目对您来说非常重要？（1）血常规、尿常规（2）B超检查（3）胎心监护（4）唐氏筛查（5）羊水穿刺（6）其他（请说明）12. 您是否需要以下孕期保健服务？（1）营养咨询（2）心理疏导（3）孕期瑜伽（4）孕妇学校（5）其他（请说明）13. 您对孕期保健服务的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您对孕期保健服务的改进建议：（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查！祝您孕期健康、快乐！。

尊敬的孕妇朋友们：您好！为了更好地了解孕妇群体的健康状况，提供更加专业、个性化的孕期保健服务，我们特此开展此次孕妇健康检测调查问卷。

您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的年龄：（）3. 您的联系电话：（）4. 您的居住地：（）5. 您的婚姻状况：（）（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶二、孕期基本情况6. 您的怀孕周数：（）7. 您的预产期：（）8. 您的怀孕方式：（）（1）自然怀孕（2）试管婴儿（3）其他9. 您在孕期是否有以下症状？（可多选）（1）恶心呕吐（3）水肿（4）失眠（5）便秘（6）头晕（7）其他：（）三、孕期生活习惯10. 您在孕期是否有以下生活习惯？（可多选）（1）规律作息（2）合理膳食（3）适量运动（4）保持心情舒畅（5）吸烟（6）饮酒（7）熬夜（8）其他：（）四、孕期保健情况11. 您在孕期是否定期进行产检？（）（1）是（2）否12. 您在孕期接受的产检项目包括以下哪些？（可多选）（1）血压测量（2）血糖检测（4）肝功能检查（5）肾功能检查（6）心电图（7）B超检查（8）其他：（）五、孕期营养状况13. 您在孕期是否摄入足够的蛋白质、钙、铁、叶酸等营养素？（）（1）是（2）否14. 您在孕期是否有以下营养问题？（可多选）（1）贫血（2）低钙血症（3）缺铁性贫血（4）其他：（）六、孕期心理状况15. 您在孕期是否有以下心理问题？（可多选）（1）焦虑（2）抑郁（3）恐惧（4）失眠（5）其他：（）七、孕期疾病及并发症16. 您在孕期是否有以下疾病及并发症？（可多选）（1）妊娠高血压（2）妊娠糖尿病（3）胎儿发育异常（4）胎盘早剥（5）羊水过多/过少（6）其他：（）八、孕期家庭支持17. 您在孕期是否得到以下家庭支持？（可多选）（1）经济支持（2）心理支持（3）生活照料（4）产检陪同（5）其他：（）九、其他建议18. 您对孕期保健有什么建议或意见？（）感谢您的参与！祝您孕期愉快、健康！【问卷结束】。

尊敬的孕妇：您好！为了更好地了解妊娠期间孕妇的生活状况、健康状况和心理状态，以及孕期相关需求，我们特制定此问卷调查。

您的参与对我们来说至关重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。

请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写真实姓名，我们将为您保密）2. 您的年龄：（请填写您的实际年龄）3. 您的婚姻状况：（□已婚、□未婚）4. 您的职业：（请填写您的职业）5. 您的居住地：（请填写您的居住城市或地区）二、妊娠情况6. 您的妊娠周数：（请填写您的妊娠周数）7. 您的预产期：（请填写您的预产期）8. 您此次妊娠是否为首次怀孕？（□是、□否）9. 您此次妊娠是否为多胎？（□是、□否）10. 您此次妊娠是否为试管婴儿？（□是、□否）三、健康状况11. 您在妊娠期间是否有以下症状？（多选）□恶心呕吐□头晕□腰酸背痛□水肿□便秘□其他：（请说明）12. 您在妊娠期间是否患有以下疾病？（多选）□高血压□糖尿病□心脏病□肾脏病□其他：（请说明）13. 您在妊娠期间是否接受过产检？（□是、□否）14. 您在妊娠期间产检的频率是多少？（请选择）□每月一次□每两周一次□每周一次□其他：（请说明）四、生活状况15. 您在妊娠期间的生活习惯有哪些？（多选）□规律作息□合理饮食□适量运动□保持良好心态□其他：（请说明）16. 您在妊娠期间的工作压力如何？（请选择）□很大□一般□较小□没有17. 您在妊娠期间的家庭支持情况如何？（请选择）□非常支持□支持□一般□不支持□不清楚五、心理状况18. 您在妊娠期间的心理状态如何？（请选择）□非常愉快□愉快□一般□不愉快□非常不愉快19. 您在妊娠期间是否出现过焦虑、抑郁等心理问题？（□是、□否）20. 您认为以下哪些因素对您的心理状态有较大影响？（多选）□家庭压力□工作压力□经济压力□身体状况□其他：（请说明）六、孕期需求21. 您在妊娠期间最需要哪方面的帮助？（请选择）□医疗保健□心理支持□营养指导□产检预约□其他：（请说明）22. 您对孕期健康教育活动的需求如何？（请选择）□非常需要□需要□一般□不需要□不清楚感谢您的耐心填写，祝您孕期健康、顺利！再次感谢您的支持与配合！。

首次孕期健康检查记录一、病史询问1.月经史IVF 末次月经预产期初检孕周周(校正预产期)2.本次妊娠检查前情况: 无异常口孕前3月是否服用叶酸: 是口否口胎数第一次检查尿HCG阳性在停经天孕早期发热: 无口有口伴随症状阴道出血:：无口有口伴随症状服用可能致畸药物:药名时间；药名时间；药名时间；药名时间；接触物理性有害因素: 噪声口振动口x射线口电磁辐射口高温口极低温口微波口其他口接触高浓度工业毒物: 重金属口农药口有机溶剂口制药口其他口家养宠物: 有口无口环境新装修: 有口无口饮酒史: 有口(量）无口吸烟: 主动口被动口无口烟龄年，每天平均支; 吸毒: 有口无口病毒感染: 流感口皮疹口泡疹( 部位: 外生殖器口唇周口外周皮肤口)患病时间:其他有害因素:3.既往史: 无口4.孕产史: 无口孕次产次(阴道产次剖宫产次现存活子女情况: 男女自然流产次人工流产次异位妊娠次药物流产次早产次死胎(产) 次末次流产分娩方式_既往出生缺陷: 无口有口既往妊娠合并症、并发症: 无口有口5.家族史: 无异常口高血压6.过敏史: 无口有口二、初次检查1.身高cm 体重Kg BMI血压mmHg2.体格检查: 心肺: 未见异常口异常口肝脾: 未见异常口异常口四肢: 未见异常口异常口皮肤: 未见异常口异常口乳房: 未见异常口乳头凹陷口乳头扁平口乳房包块口3.妇科检查: 外阴阴道宫颈宫体附件三、实验室检查必查项目: 血常规口尿常规口血型口空腹血糖口肝功能口肾功能口乙肝口梅毒口HIVO备查项目: 丙肝口抗D滴度检查(Rh阴性者)口75gOGTT口甲状腺功能口血清铁蛋白口结核菌素试验口宫颈脱落细胞口宫颈分泌物(淋球菌和沙眼衣原体) Bv检测口唐氏筛查(10~13 周)口其他口四、特殊检查B超口超声NT(11~13 周)口心电图口营养测评口体成分测口心理测评口异常情况五、医生建议1.有下列情况来院急诊:腹痛、阴道流血或阴道流血增多、剧烈呕吐。

【关键字】模板怀孕检验报告模板篇一：孕期B超检查报告单赵县妇幼保健院孕期B型超声检查报告单超声号_15641______姓名呼延倬昕性别女年龄21 科别妇产床号住院号检查所见孕妇停经24w+5d 胎儿双顶径：55mm 胎儿头围：203mm 左右侧脑室宽分别为和透明隔腔宽：小脑延髓池宽：小脑横径：26mm 心胸比例：1:3 胎儿腹围：191mm 胎儿股骨长：42mm 胎儿肱骨长：39mm 胎盘附着在子宫宫底前(来自: 小龙文档网:怀孕检验报告模板)壁厚约：25mm 下缘距子宫内口：47mm 最大羊水平段：51mm 胎儿颈部未探及脐血流CDFI：脐动脉2根脐静脉1根S/D：HR：145bmp/min 律齐1、描述胎儿上唇可见四腔心及双室流出道隐约可显示胸腔未见明显异常回声胎儿腹壁脐轮处胃泡双肾膀胱可显示双上肢肱骨尺桡骨双下肢股骨胫腓骨可显示脊柱可显示胎儿体重估测604±88g 超声提示宫内单活胎胎位：臀位综合指标评估：胎儿约孕24W+2d2、告知：超声是一种影像检查方法，有一定局限性，且被检查者各种因素影响，胎儿一些器官或部位无法显示或显示不清，如胎儿肢体末端、颜面、耳部结构不能完全显示。

另胎儿生长发育是一种动态过程，胎儿解剖结构的异常没有发育到一定程度，有可能不为超声所显示，尤其是胎儿心脏。

胎儿性别和生殖器有关的问题因国情需要不在胎儿超声检查范围内，特此说明。

3、影像诊断：请结合临床本报告仅供参照，请妥善保管，遗失不补检查医生XX/4/11 （本报告仅供临床医师参照）篇二：孕期B超检查报告单沛县魏庙镇中心卫生院脑电图检查报告单检查日期年月日脑电图编号：姓名性别年龄科室：报告医师年月日沛县魏庙镇中心卫生院脑电图检查报告单检查日期年月日脑电图编号：姓名性别年龄科室：报告医师年月日沛县魏庙镇中心卫生院孕期B型超声检查报告单超声号_______ 姓名性别年龄科别床号住院号检查所见胎位_______cm双顶径_____cm胸径_______cm腹径______股骨____cm 胎心率_____次/分羊水______胚囊大小_____胚芽______胎心搏动_______ 胎盘附着部位：宫底、前壁、后壁、左侧壁、右侧壁胎盘位置：中央型、部分型、边缘型、低置型子宫大小：长度_______宽度_______厚度_______肿瘤附件：左大小右大小1、描述2、告知：超声是一种影像检查方法，有一定局限性，且被检查者各种因素影响，胎儿一些器官或部位无法显示或显示不清，如胎儿肢体末端、颜面、耳部结构不能完全显示。

高危孕产妇通知书姓名年龄丈夫姓名住址联系电话孕产末次月经预产期高危因素妊娠期高血压高危评分产检发现的高危情况：孕妇自述孕期患病及用药史，既往心、肝、肾疾病，过敏史，近期头痛眼花耳鸣，双下肢水肿，腹痛，阴道流血。

查体：身高： cm 体重： kg血压： mmHg脉搏：次/分呼吸：次/分胎心：次/分。

处理意见：1、注意休息，加强营养，加强产前检查。

2、加强自我监护，发现异常（阴道流血、流水、腹痛、腹胀、头晕、头痛、眼花、心慌、气促、胎动异常、其他）随诊。

3、建议到（市级医院、省级医院）进一步检查。

4、立即到医院（乡镇中心卫生院、市级医院、省级医院）治疗待产。

5、立即终止妊娠。

6、您应该立即到医院（乡镇中心卫生院、市级医院、省级医院）分娩。

7、其他。

医生签名孕妇签名医院急救电话：高危通知时间姓名年龄丈夫姓名住址联系电话孕产末次月经预产期高危因素妊娠期高血压高危评分第 1 次面访时间：孕周面访情况：体重 Kg，血压 mmHg，宫高 cm，腹围 cm，胎心次/分，自觉胎动，孕期腹痛，阴道流血。

孕妇自述近期精神状态，饮食睡眠大小便，头痛眼花胸闷等不适症状。

处理意见：1、保证睡眠，左侧卧位，改善子宫胎盘循环。

2、低盐低脂饮食。

3、保持心情愉快。

4、预防先兆子痫。

5、记胎动，密切检测血压、胎心，预防胎儿宫内窘迫、子痫等并发症。

6、定期监测尿蛋白、肝肾功能。

7、遵医嘱服用药物，注意药物不良反应，有疑问及时就医。

8、增加产检次数，不适随诊。

面访人员被访人员姓名年龄丈夫姓名住址联系电话孕产末次月经预产期高危因素妊娠期高血压高危评分第 2 次面访时间：孕周面访情况：体重 Kg，血压 mmHg，宫高 cm，腹围 cm，胎心次/分，自觉胎动，孕期腹痛，阴道流血。

孕妇自述近期精神状态，饮食睡眠大小便，头痛眼花胸闷等不适症状。

处理意见：1、左侧卧位，改善子宫胎盘循环。

2、低盐低脂饮食。

3、保证睡眠，保持心情愉快。

4、预防先兆子痫、胎儿宫内窘迫等并发症。

最新妊娠诊断证明书模板
【妊娠诊断证明书】
尊敬的XX医院：
根据我院XX科的临床医生对患者进行的妊娠诊断，现将患者的妊娠情况详细
说明如下：
一、患者信息
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXXX
二、妊娠诊断结果
根据患者的临床症状和医学检查结果，经过综合评估，患者被确诊为妊娠状态。

以下是具体的诊断结果：
1. 孕妇基本信息
姓名：XXX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXXX
2. 妊娠期数
根据末次月经日期和超声波检查结果，患者的妊娠期数为XX周+X天。

3. 妊娠并发症
经过详细的临床检查和评估，目前患者未出现任何妊娠并发症。

4. 胎儿情况
经过超声波检查，患者的胎儿发育正常，胎心正常，四肢活动自如。

5. 妊娠风险评估
根据患者的妊娠期数、年龄和身体状况等因素，经过综合评估，患者的妊娠风险评估结果为正常范围。

三、医生信息
主治医生：XXX
医生资格证号：XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXXX
四、其他说明
1. 本妊娠诊断证明书仅用于患者妊娠期间的相关事务，不得用于其他用途。

2. 如需进一步了解患者的妊娠情况，请与本院联系，或咨询患者主治医生。

以上是根据患者的妊娠诊断结果所提供的妊娠诊断证明书。

如有需要，欢迎随时与我院联系。

祝患者妊娠顺利，母子平安！
此致
XX医院
日期：XXXX年XX月XX日。