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疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
疑难病例讨论记录第一篇：疑难病例讨论记录2015-5-20，15:00 疑难病例讨论记录讨论日期：2015-5-20，10:00 讨论地点：主持人：xxx主任医师（姓名及专业技术职务）参加人员：xxx主任医师，xxx副主任主任医师，主治医师xxx、xxx，住院医师xxx、xxx、xxx，进修医师xxx、xxx和实习医师多名。
讨论意见：Xxx住院医师汇报病历：患者xx,男，72岁，退休公务员，2010年9月21日因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩、口舌歪斜1小时”由门诊以“脑出血”收入院。
（内容略）Xxx住院医师：本病历特点：①老年男性（内容略）Xxx主治医师：（内容略）Xxx副主任医师：（内容略）Xxx主任医师：（内容略）Xxx（汇报病历者）具体参照山东省中医病历书写规范（2010年版）第64页，疑难病例讨论记录示例。
各科行政秘书：请各科按疑难病例讨论记录模板要求准备。
要求：自2015年7月份开始实施，要求字体为四号仿宋，纸张B5，页边距左右各2.7厘米，上边距3厘米，下边距2.5厘米。
病例讨论必须在病历中放一份，在科室存留一份。
第二篇：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录讨论时间：2013.02.16 地点：儿科医办室参加人员：副主任医师张XX；主治医师：姚XX；住院医师：XXX 讨论内容；儿科*床苟亚琼1.急性喘息性支气管肺炎重症，2.营养不良Ⅲ度病案。
汇报病历：住院医师王彩弟。
1.患者苟XXX，女，月，因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天，喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。
住院治疗*天。
2.现病史：患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣，精神及食欲差，病后口服“头孢氨苄，小儿止咳化痰颗粒”（具体药物剂量不详）等治疗2天，效果不佳，今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重，嗜睡、精神反应差，哺乳减少来诊，发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状，以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。
中医病例讨论讨论日期：2015年01月01日讨论地点：外一病区主管医师：阮利元患者姓名：李雪丽性别：女年龄：27岁病案号：42484目前诊断：中医诊断：乳痈(气滞热壅) 西医诊断：乳腺脓肿参加人员及职称：刘颖主任医师、阮利元、杨阳、石勇、王飞、文欣如医师主管医师阮利元介绍病情：患者因右乳包块伴红肿疼痛22天。
于2014年12月29日17时35分以乳腺脓肿收入院。
患者入院前22天，哺乳时因乳汁未及时排出，右侧乳房可扪及一包块（大小不详），伴局部皮肤红肿、压痛，伴寒战，不伴咳嗽咽痛等感冒症状，前往"贵州省人民医院"就诊，诊断为"急性乳腺炎"，予"盐酸诺氟沙星"静滴*1天，乳房症状未缓解，寒战消失，遂前往"龙里县人民医院"就诊，予"盐酸诺氟沙星"及"头孢"静滴*4天后，乳房症状未缓解，前往"贵阳中医学院第一附属医院"就诊，予"乳腺彩超"，诊断为"急性乳腺炎"，予口服中药（具体不详），"如意金黄散"外敷后右乳红肿减轻、压痛减轻、包块变小，后自行"热敷"、"按摩"后包块迅速长大，伴红肿疼痛，前往"贵阳医学院附属医院"就诊，行"乳腺彩超"及"血常规"检查，诊断为"急性乳腺炎伴脓肿形成"，予"青霉素"静滴*7天，右乳红肿加重、包块继续长大，遂到我院门诊就诊，诊断为"1.急性乳腺炎2.乳腺脓肿形成"，收入我科住院治疗。
治疗上完善相关辅助检查，明确诊断，给予抗感染对症治疗；予激光疗法、刮痧治疗。
急诊行乳腺脓肿切开引流术，术后予局部换药治疗、中药化腐清创、药线引流；口服中药煎剂瓜蒲散结汤合透脓散加减，清热解毒，托毒透脓。
疑难病例讨论记录时间：2015年9月18日地点：综合科医生办公室参加人员：业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、综合科主任张小军主治医师，张泽润医师、吴翔医师、邓华东医师、刘辉医师。
主持人：张泽润医师病历报告人：张泽润医师病例摘要:患者诉于9月11日上午无明显诱出现头晕、呈间歇性，无头痛恶心呕吐,无视物旋转，眼花、耳鸣，同时伴右侧肢体乏力，口齿不清行走时往右边偏、行走不稳，于9月11日在胜桥卫生院就诊当时考虑“脑血栓形成”进行治疗(具体用药及剂量不详）4天稍好转出院在家中药巩固治疗，近日上述症状加重并伴有咳嗽咳白痰，无畏寒发热，稍胸闷无气促。
患者为求进一步诊治于9月18日入我科要求住院治疗。
起病以来，精神、食欲、睡眠、欠佳，二便正常，体重无明显改变。
发言人：业务院长申玉梅主治医师：患者为男性，无明显诱因出现自感头晕、口齿不清呈间歇性，同时感右侧肢体感觉异常乏力行走不稳并伴咳嗽咳白痰1天等症状查体：LT36.8℃BP120/80mmHg,神志清楚,双肺呼吸音粗，右下肺闻及干湿性啰音，HR90次/分，律稍不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
右侧肢体活动不便，右侧肌力：Ⅱ~Ⅲ级桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。
生理反射存在，两侧膝反射不对称。
余病理反射未引出。
考虑脑血管疾病，常宁市人民医院（2015。
9.18CT号3526）示左侧颞枕部腔隙性脑梗死。
医务科主任尹良军主治医师:患者有矽肺病史10余年，不排除肺结核及支气管疾患,可进一步查痰及肺功能检查,中粒稍高结合胸片考虑肺炎性改变，综上述症状及体查认为脑梗成立,心电图房颤考虑心源性栓子.综合科主任张小军主治医师：认同上述诊断指示予以溶栓降血脂、抗炎止咳化痰，改善微循环、心功能、营养脑神经等处理，肝内胆管结石无主管症状可暂不处理。
房颤考虑偶发性已可暂不做处理并密切观察病情变化,嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮取侧半坐位以利痰液咳出总结意见：1。
腔隙性脑梗2.右下肺感染3.矽肺4。
尊敬的各位专家、同仁：大家好！今天我非常荣幸能在这里与大家共同探讨一个病例，希望通过我们的讨论，能够提高我们对这个疾病的认识，并为今后的临床实践提供有益的参考。
以下是我对这个病例的分析和讨论，请大家批评指正。
病例简介：患者，男性，45岁，主诉：反复发作性头痛伴恶心呕吐2个月，加重1周。
病史：患者2个月前开始出现头痛，表现为持续性钝痛，位于前额部，伴有恶心呕吐，每次发作持续数小时至数天不等。
患者自述头痛时伴有烦躁不安、乏力等症状。
加重1周前，患者头痛症状加剧，伴有视力模糊、眩晕等症状。
患者既往无类似病史，无家族史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神状态可。
头颅CT平扫未见明显异常。
眼压正常，眼底检查未见异常。
实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标均正常。
脑脊液检查：细胞数正常，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。
诊断：初步诊断为紧张型头痛，需进一步排除其他疾病。
讨论：1. 紧张型头痛的诊断标准根据国际头痛协会（IHS）的诊断标准，紧张型头痛的主要特征为：（1）反复发作的头部钝痛；（2）疼痛部位通常位于头部的一侧或双侧，有时可涉及整个头部；（3）疼痛程度轻至中度；（4）伴有颈肩部肌肉紧张；（5）排除其他头痛类型。
2. 病例中的鉴别诊断根据患者的临床表现，需排除以下疾病：（1）偏头痛：偏头痛的头痛特点为搏动性，伴有恶心、呕吐等症状，且头痛多发生在偏侧。
（2）丛集性头痛：丛集性头痛的头痛特点为剧烈的锐痛，多发生在单侧眼眶周围，且伴有眼结膜充血、流泪等症状。
（3）脑肿瘤：患者头部CT平扫未见明显异常，可排除脑肿瘤。
3. 治疗建议（1）药物治疗：可选用抗抑郁药、肌肉松弛剂等药物治疗，以缓解头痛症状。
（2）物理治疗：通过按摩、理疗等方法缓解颈肩部肌肉紧张。
（3）心理治疗：通过心理咨询、放松训练等方法缓解患者心理压力。
总结：通过对本病例的分析和讨论，我们认为患者可能患有紧张型头痛，需进一步排除其他疾病。
医学病例讨论模板病例信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 主要症状：- 发病时间：- 病史：病情描述请在此处详细描述患者的病情，包括症状、体征、疼痛位置、病程等信息。
可以使用以下几个方面来进行描述：1. 主诉：患者主要抱怨的症状是什么？主诉：患者主要抱怨的症状是什么？2. 现病史：疾病的发生以及进展情况如何？现病史：疾病的发生以及进展情况如何？3. 既往史：患者是否有与此病相关的既往病史？既往史：患者是否有与此病相关的既往病史？体格检查请详细描述患者的体格检查结果，包括以下几个方面：1. 一般情况：患者的一般状况如何？是否有异常表现？一般情况：患者的一般状况如何？是否有异常表现？2. 生命体征：例如体温、脉搏、呼吸、血压等。
生命体征：例如体温、脉搏、呼吸、血压等。
3. 系统检查：包括心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
系统检查：包括心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
辅助检查请描述患者的辅助检查结果，包括以下几个方面：1. 实验室检查：例如血常规、生化指标、免疫学检查等。
实验室检查：例如血常规、生化指标、免疫学检查等。
2. 影像学检查：例如X光片、CT扫描、MRI等。
影像学检查：例如X光片、CT扫描、MRI等。
3. 其他检查：例如内镜检查、病理检查等。
其他检查：例如内镜检查、病理检查等。
诊断请给出您对患者的初步诊断，包括可能的疾病名称以及理由。
讨论请对患者的病情进行讨论，可以从以下几个方面进行分析：1. 鉴别诊断：有哪些其他疾病可能导致类似症状？鉴别诊断：有哪些其他疾病可能导致类似症状？2. 治疗方案：对患者的治疗应采取怎样的措施？治疗方案：对患者的治疗应采取怎样的措施？3. 预后评估：根据患者的病情，预测疾病的预后如何？预后评估：根据患者的病情，预测疾病的预后如何？结论请总结以上讨论的内容，并给出您的观点和建议。
以上为医学病例讨论的模板，希望能对您的工作有所帮助。
-----Note: This is a suggested template for medical case discussions. Feel free to modify and tailor it to your specific needs.。
疑难病例讨论记录范本一、基本信息讨论时间：具体时间讨论地点：详细地点主持人：主持人姓名参加人员：参加人员姓名，按职称从高到低依次列出患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____二、病例介绍主管医师：主管医师姓名患者因简要描述症状入院，入院时间为具体日期。
患者既往有列出患者的既往病史病史，目前主要症状为详细描述患者的症状、体征、实验室检查结果等。
初步诊断为初步诊断的疾病名称。
三、讨论目的明确诊断，制定合理的治疗方案，评估预后。
四、讨论过程医师 1：从患者目前的症状和检查结果来看，我认为提出自己的观点和诊断思路，但还需要进一步排除可能存在的其他疾病。
医师2：我同意医师1 的看法，同时我觉得补充自己的观点和分析，建议进行相关的进一步检查或治疗措施。
医师 3：我有不同的意见，根据我的经验和分析阐述不同的观点和理由，我认为更倾向于另一种诊断或治疗方案。
……（各位医师依次发表自己的观点和意见，进行充分的讨论和交流）五、讨论结果经过深入的讨论和分析，达成以下共识：1、诊断：明确最终的诊断结果2、治疗方案：药物治疗：列出具体的药物名称、剂量、用法手术治疗（如有）：描述手术方式、预计时间等其他治疗措施：如物理治疗、康复训练等3、预后评估：对患者的预后进行大致的评估和预测六、下一步计划1、主管医师按照讨论确定的治疗方案尽快实施治疗。
2、密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
3、安排相关的复查和检查，评估治疗效果。
七、记录人记录人姓名八、签名主持人签名：＿_______参加人员签名：＿_______在实际的医疗工作中，疑难病例讨论是一个非常重要的环节，它能够集合众多医师的智慧和经验，为患者提供更精准、更有效的治疗方案。
每次讨论都应该认真记录，以便后续的查阅和总结经验教训。
同时，讨论过程中要充分尊重每位医师的意见，保持开放、严谨的态度，以确保讨论的质量和效果。
另外，在记录讨论内容时，要尽可能准确、清晰地表达各位医师的观点，避免遗漏重要信息。
2015-5-20，15:00 疑难病例讨论记录
讨论日期：2015-5-20，10:00
讨论地点：
主持人：xxx主任医师（姓名及专业技术职务）
参加人员：xxx主任医师，xxx副主任主任医师，主治医师xxx、xxx，住院医师xxx、xxx、xxx，进修医师xxx、xxx和实习医师多名。
讨论意见：
Xxx住院医师汇报病历：患者xx,男，72岁，退休公务员，2010年9月21日因“右侧肢体活动不利伴言语謇涩、口舌歪斜1小时”由门诊以“脑出血”收入院。
（内容略）
Xxx住院医师：本病历特点：①老年男性（内容略）
Xxx主治医师：（内容略）
Xxx副主任医师：（内容略）
Xxx主任医师：（内容略）
Xxx（汇报病历者）
具体参照山东省中医病历书写规范（2010年版）第64页，疑难病例讨论记录示例。
各科行政秘书：
请各科按疑难病例讨论记录模板要求准备。
要求：自2015年7月份开始实施，要求字体为四号仿宋，纸张B5，页边距左右各2.7厘米，上边距3厘米，下边距2.5厘米。
病例讨论必须在病历中放一份，在科室存留一份。
