药历规范化管理精编版

药事工作管理制度第一章总则第一条为规范药事工作，提高医疗质量，保障患者安全，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构的药事管理工作。

第三条药事管理工作应当符合国家法律法规及相关规定，实行谨慎用药、合理用药的原则。

第四条医疗机构应当建立药事管理部门，负责组织、协调、监督本机构的药事工作。

第五条医疗机构应当制定药品采购、配送、储存、销售、使用等相关管理规定，并按照规定执行。

第六条医疗机构应当建立药品库房，确保药品的储存条件符合要求，并做好药品的验收、入库、出库等工作。

第七条医疗机构应当建立药品信息管理系统，保证药品信息的准确性和完整性。

第八条医疗机构应当建立药品使用监测系统，及时发现和解决药品使用中存在的问题。

第九条医疗机构应当建立药品不良反应报告制度，确保药品使用中出现的不良反应得到及时处理。

第十条医疗机构应当建立药品管理岗位责任制度，明确各岗位的职责和权限。

第十一条医疗机构应当建立药事工作考核制度，对药事工作的执行情况进行考核评估。

第十二条医疗机构应当建立药事工作档案，记录药事工作的全过程，并定期进行归档。

第十三条医疗机构应当定期组织开展药事管理规定的培训，提高全员的药事管理水平。

第十四条医疗机构应当建立药事工作监督检查制度，定期对药事工作进行检查和评估。

第十五条医疗机构应当建立药事管理安全事件报告制度，对发生的药事管理安全事件进行报告和处理。

第十六条医疗机构应当建立药品保质期管理制度，确保药品的使用在有效期内。

第二章药品采购管理第十七条医疗机构应当建立药品采购管理制度，规范药品采购行为。

第十八条医疗机构应当委托专业人员负责药品采购工作，并按照规定的程序和流程进行采购。

第十九条医疗机构应当建立药品采购文件管理制度，确保采购文件的完整性和准确性。

第二十条医疗机构应当建立药品价格监督检查制度，确保药品的价格合理。

第二十一条医疗机构应当建立药品库存管理制度，定期进行库存清点和盘点。

第二十二条医疗机构应当建立药品质量检验制度，对进货的药品进行检验。

建立规范化药历，促进临床合理用药随着临床药学的发展以及全程化药学服务(Pharmaceutical Care)的提出，医院药师，特别是临床药师开展临床药学，参与全程化药学服务是未来发展的必然趋势。

临床药师主要通过药历管理、治疗药物监测(TDM)、药品不良反应(ADRs)监测、药物相互作用及输液配伍研究、药物经济学(Pharmacoeconomics)研究等方面的工作为患者提供药学服务[1-2]。

其中药历管理的重要性日愈突出，药历已成为临床药师开展药学服务的必备资料[3]，然而，目前国内还尚未建立符合中国国情的规范化、科学化的药历。

本文讨论了药历的基本概念、基本内容、基本类型、适用范围及其临床意义[4-6]，并介绍我院药剂科在开展临床药学服务实践中建立实用的、规范化的，并具有自身特色的药历。

1.药历的基本概念药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

2.药历的基本内容药历的基本内容包括：患者的一般情况、既往用药史、药物过敏史、病例摘要、现病用药史(包括治疗药物类型、名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程、治疗结果等)及应用临床药学知识对药物治疗进行的合理用药评价等。

3.药历的基本类型目前国内外药历的基本类型主要有以下六种：3.1 医疗模式的药历即增加了合理用药建议的病历，临床药师在为患者提供药学服务过程中将关于合理用药方面的建议直接写入临床医师书写的病历中，从而形成的药历。

3.2 以药物治疗为主的药历[7] 即临床药师以药物治疗结果为线索，对患者接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历。

3.3 以促进合理用药为主的药历即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议.。

药历管理制度一、药物管理制度的建立1.1. 确定管理制度的目标医疗机构要根据自身的特点，明确制定药物管理制度的目标。

首先是保证病人的用药安全，其次是规范药品的使用，保证医疗行为的合法合规。

再者是保证药品的有效使用，减少药品的浪费，提高药品的利用率。

1.2. 制定管理制度的基本原则在建立药物管理制度的过程中，医疗机构需要遵循一些基本原则。

其中包括合法合规原则，安全有效原则，经济合理原则等。

这些原则是保证药物管理制度规章的合理性和有效性。

1.3. 制定管理制度的具体内容医疗机构需要根据具体的工作需要，制定相应的管理制度，包括药品的注册管理、采购管理、储存管理、使用管理、报废处理等方面的规章制度。

要保证制度的完备性和严谨性。

1.4. 确定管理制度的组织机构医疗机构需要明确药物管理制度的组织机构，包括管理机构、协调机构、监督机构等。

要合理分工，确保管理制度的有效实施。

二、药物管理制度的实施2.1. 人员培训在实施药物管理制度之前，需要对相关人员进行规范的培训。

包括医生、护士、药师等在内的相关人员，要能够熟悉并严格执行药物管理制度的各项规章。

2.2. 设施设备的建设医疗机构在实施药物管理制度时，需要有相应的设施设备保障。

包括药房、冷藏设施、消毒设备等，在设施设备的建设上要达到相应的要求，以保证药品的质量和安全。

2.3. 档案管理医疗机构在实施药物管理制度时，需要建立并严格管理相关的档案。

包括药品的注册档案、采购档案、使用档案等。

要保证档案的完整性和准确性，便于监督和管理。

2.4. 质量控制医疗机构在实施药物管理制度时，需要建立药品质量控制的体系。

包括药品的采购品质控制、存储温湿度控制、使用过程的监督检查等。

要保证药品的质量安全。

三、药物管理制度的监督3.1. 定期检查医疗机构在实施药物管理制度时，需要定期对各项规章进行检查。

包括药品的注册情况、采购使用情况等方面的检查。

要及时发现和解决问题。

3.2. 不定期抽查医疗机构在实施药物管理制度时，需要不定期对各项规章进行抽查。

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

一、总则第一条为加强药历档案管理，确保药历档案的完整、准确、安全，根据《中华人民共和国档案法》及国家有关档案管理的法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有涉及药历档案的管理工作。

第三条药历档案是记录患者用药情况的原始资料，具有重要的法律效力，是药品不良反应监测、药品管理、医疗纠纷处理等工作的重要依据。

二、药历档案的管理机构及职责第四条成立药历档案管理领导小组，负责药历档案管理的全面工作。

第五条药历档案管理领导小组的主要职责：（一）制定药历档案管理制度及实施细则；（二）监督、检查药历档案的收集、整理、保管、利用等工作；（三）组织药历档案的鉴定、销毁工作；（四）负责药历档案的保密工作；（五）协调药历档案管理工作中出现的问题。

第六条药历档案管理员负责药历档案的日常管理工作，具体职责如下：（一）负责药历档案的收集、整理、归档、保管工作；（二）负责药历档案的查阅、借阅、归还等工作；（三）负责药历档案的鉴定、销毁工作；（四）负责药历档案的保密工作；（五）定期对药历档案进行检查，确保档案的完整、准确、安全。

三、药历档案的收集与整理第七条药历档案的收集范围：（一）患者就诊时的病历资料；（二）患者用药记录；（三）患者药品不良反应报告；（四）药品说明书、批件等相关资料。

第八条药历档案的整理要求：（一）按照时间顺序、类别进行整理；（二）确保档案的完整、准确、清晰；（三）对药历档案进行编号、编目，建立索引。

四、药历档案的保管与利用第九条药历档案的保管：（一）药历档案应存放在专用档案室，保证档案的通风、防潮、防虫、防火、防盗；（二）药历档案的保管期限，按照国家档案管理法规执行。

第十条药历档案的利用：（一）药历档案的查阅、借阅，需经药历档案管理员批准；（二）药历档案的利用，应遵循合法、合规、保密的原则。

五、药历档案的鉴定与销毁第十一条药历档案的鉴定：（一）药历档案的鉴定工作由药历档案管理领导小组负责；（二）鉴定工作应遵循国家档案管理法规和药品管理法规；（三）鉴定结果需经药历档案管理领导小组批准。

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历方案设计1. 引言药历方案是指在医疗机构中进行药物管理和用药安全的一种重要工具。

良好的药历方案可以提高药物管理的效率，减少用药错误和不良反应的发生，确保患者用药的安全性。

本文将详细介绍药历方案的设计原则、流程以及实施中需要注意的事项。

2. 药历方案设计原则2.1 易读性原则药历方案中的内容应该清晰易读，以便医务人员能够快速地获取关键信息。

建议使用简洁明了的语言描述药物的名称、剂量、用法以及给药途径等重要信息。

2.2 完整性原则药历方案中应该包含药物治疗的完整信息，包括药物名称、剂量、给药频率、治疗期限等。

同时，还需要在方案中注明患者的基本病情，如年龄、性别、病史等，以便医务人员评估患者用药的安全性。

2.3 可更新性原则药历方案应该具备可更新性，即随时可以根据患者的病情和用药效果进行调整。

医务人员应该定期评估患者的用药情况，并根据需要对方案进行修改和更新。

2.4 规范性原则药历方案需要符合相关的法规、政策和标准，确保用药过程的合规性。

医务人员在设计药历方案时，应该参考国家和地区的药品管理法规、临床指南等，确保药物的选择和使用符合规范。

3. 药历方案设计流程3.1 收集患者信息在设计药历方案之前，医务人员需要收集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史、过敏史等。

这些信息将有助于医务人员评估患者的用药风险，并为药物的选择和剂量确定提供参考。

3.2 评估患者用药需求医务人员需要评估患者的用药需求，包括患者的病情、症状以及需要治疗的目标等。

通过评估患者的用药需求，医务人员可以确定药物的种类、剂量和治疗方案。

3.3 设计药历方案根据患者的信息和用药需求，医务人员开始设计药历方案。

方案中应包括药物的名称、剂量、用法、用药频率、给药途径等重要信息。

同时，还需要详细描述药物的禁忌症、不良反应和注意事项等，以便医务人员在用药过程中遵循。

3.4 审核药历方案设计好药历方案后，需要进行严格的审核。

医务人员应该对方案中的药物信息和用药指导进行仔细核对，确保方案的准确性和合理性。

医院相关药事管理制度范本第一章总则第一条为了规范医院药事管理工作，确保药品的安全有效使用，保障患者的健康权益，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有药品的管理和使用。

第三条医院药事管理工作应依法依规进行，确保药品的质量、安全、合理使用，合理控制药品的费用。

第二章药品进货和验收管理第四条医院应根据需要制定药品采购计划，并获得医务部门的审核和批准。

第五条药品采购应按照国家相关法规和规定进行，经过公开招标或询价方式选择合格的供应商，确定采购合同。

第六条药品进货应按照合同要求，仔细核对货物的数量、规格、质量等信息，确保药品的质量。

第七条药品验收应由药剂科的专人进行，验收内容包括：药品名称、批号、数量、规格、有效期等。

第八条药品验收时应按照药品管理操作规程进行，发现质量问题的药品应立即通知供应商退货或更换。

第三章药品存储管理第九条医院应建立符合药品存储要求的药房，药房的环境、设备、温湿度等应符合国家相关标准。

第十条药品存储应按照药品的特性（如光敏性、易潮解、易挥发等）进行分类存放，保持药品的质量和有效期。

第十一条药品应按照先进先出的原则进行出库，严禁使用过期药品。

第十二条药品应定期进行盘点，确保库存准确无误。

第四章药品使用管理第十三条医院应制定药品使用管理制度，确保药品在合理、安全的基础上得到优先使用。

第十四条医务人员使用药品应按照规定程序和要求进行，如有必要，应填写药物治疗记录，确保药物使用的安全有效。

第十五条使用高危药品时，医务人员应按照相应的操作规程进行，确保患者安全。

第十六条医院应定期组织药品使用情况的评估和总结，及时发现问题并采取相应措施。

第五章药品退库管理第十七条药品退库应按照药剂科制定的操作规程进行，退库的药品应经过审核，确保药品的质量和安全。

第十八条药剂科应定期检查和处理过期药品，及时退库或销毁。

第十九条药品退库应及时更新库存账务。

第六章药品销毁管理第二十条药品销毁应按照国家相关法规和规定进行，防止药品滥用和流入市场。

第一章总则第一条为加强药历档案管理，规范药历档案工作，提高药历档案质量，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位的药历档案管理工作。

第三条药历档案管理应遵循以下原则：1. 完整性：药历档案应全面、真实、准确地反映患者的用药情况；2. 及时性：药历档案应及时更新，确保档案内容的时效性；3. 安全性：药历档案应采取有效措施，确保档案的保密性和安全性；4. 规范性：药历档案的编制、保存、使用等环节应严格按照规范进行。

第二章药历档案的编制第四条药历档案的编制应包括以下内容：1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、联系电话等；2. 病史信息：既往病史、家族病史、过敏史等；3. 用药信息：用药目的、用药时间、用药剂量、用药途径、用药疗程、用药效果等；4. 药物不良反应：出现的不良反应时间、症状、处理措施等；5. 医师签名：医师对用药情况的审核意见和签名。

第五条药历档案的编制应符合以下要求：1. 文字规范：使用规范的医学用语，避免错别字和语法错误；2. 格式统一：按照规定的格式进行编制，确保档案的整齐美观；3. 内容完整：全面反映患者的用药情况，无遗漏信息。

第三章药历档案的保存第六条药历档案的保存应采取以下措施：1. 物理保存：将药历档案存放在安全、干燥、通风的专用档案柜中，避免阳光直射和潮湿；2. 电子保存：将药历档案数字化，存放在指定的电子设备中，确保数据安全；3. 备份：定期对药历档案进行备份，以防数据丢失。

第七条药历档案的保存期限为患者出院后不少于5年。

第四章药历档案的使用第八条药历档案的使用应遵循以下原则：1. 保密原则：未经患者同意，不得泄露药历档案中的个人信息；2. 合法原则：药历档案的使用应符合法律法规的规定；3. 严谨原则：使用药历档案时，应认真核对信息，确保准确性。

第九条药历档案的使用范围：1. 医师：在诊疗过程中，医师可查阅患者的药历档案，了解患者的用药情况，为患者制定合理的治疗方案；2. 药师：在调剂药品过程中，药师可查阅患者的药历档案，确保患者用药安全；3. 研究人员：在开展药物临床研究时，研究人员可查阅患者的药历档案，为研究提供数据支持。

药事管理工作规章制度模版第一章总则第一条为规范药事管理工作，保障患者用药安全，提高医疗质量，制定本规章制度。

第二章药品使用管理第一条严格按照医疗规范和合理用药的原则，开展药品使用管理工作。

第二条严格执行药品采购制度，确保采购的药品符合国家相关标准和要求。

第三条药品的供应商必须具备国家相关资质，并确保药品的质量安全。

第四条药品库房管理人员必须具备相关资质，并定期进行培训，提高药品管理水平。

第五条药品的入库、出库、领用必须进行严格的记录和核对，保持库存的准确性。

第六条对于过期、损坏或者失效的药品，必须及时进行处理，并进行相应的记录。

第七条药品的分发、使用和处方必须由合格的医师或药师进行，严禁未经授权的人员私自使用药品。

第八条定期进行药品的盘点工作，确保库存的准确性和药品的有效供应。

第九条严格按照规定的药品存储条件和期限进行存储，确保药品的质量安全。

第三章医疗废物管理第一条严格按照医疗废物管理规定进行废物的分类、收集和处置。

第二条废物的分类标准：常规废物、感染性废物、化学废物、药品废物等。

第三条废物收集容器必须符合国家相关要求，并定期进行清理和消毒工作。

第四条废物的处置必须委托具备资质的单位进行，严禁私自倾倒或处理。

第五条医疗废物的运输必须符合相关安全要求，严禁超载或者损坏造成泄漏。

第四章药品处方管理第一条药品处方必须按照国家相关规定进行书写，包括患者信息、药品名称、用量、使用频次等。

第二条在处方发放前，必须进行相关审核和核对工作，确保处方的准确性和合理性。

第三条对于涉及重要、危险药品的处方，必须进行二次审核，确保用药的安全性。

第四条医师必须按照规定的权限和流程开具处方，并严禁超范围的处方开具行为。

第五章药品安全监测第一条建立健全药品安全监测体系，及时掌握药品的不良反应和安全信息。

第二条对于出现不良反应的药品，必须及时上报，并进行调查和处理。

第三条对于存在安全隐患的药品，必须及时采取措施，确保患者用药安全。

药事管理工作规章制度范本第一章总则第一条为规范药事管理工作，维护医疗秩序，提高药物安全管理水平，特制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医疗机构内的药事管理工作。

第三条药事管理工作应遵循合法、准确、安全、便于监管的原则。

第四条药事管理部门是医疗机构内负责药物管理和监督的专业部门，负责相关的管理和监督工作。

第二章药物采购和入库管理第五条医疗机构应按照国家相关规定，制定药物采购计划，明确采购的品种、数量和质量要求。

第六条药品采购工作应采用招标的方式进行，确保药物的品质和价格合理。

第七条采购部门应妥善保存采购文件和记录，确保相关信息可追溯和核查。

第八条药物采购后应进行验收，验收结果应与药品供应商签订的合同和相关标准保持一致。

第九条入库前，药品应进行标识和分类，确保药品安全、有效，并按照相关要求存放。

第十条药物入库时，应进行质量检测，确保药物符合相关要求。

第十一条入库工作完成后，应及时更新库存记录，保持药物库存的准确性。

第三章药物配送和使用管理第十二条药物配送应由专业人员进行，配送人员应持相关证件，确保配送工作的安全和准确性。

第十三条药物配送应按照配送清单和要求进行，确保药物的准确性。

第十四条药物的接收人员应核对配送的药物数量和品种，确保药物的丢失和错误。

第十五条药物在医疗机构内使用前，应进行质量检测，确保药物符合相关要求。

第十六条药物的使用应按照相关规定进行，限定特定人员使用，避免滥用和浪费。

第十七条药物的使用信息应及时记录，包括用药日期、用量、药物剩余等，确保用药安全和追溯。

第四章药物库存和报废管理第十八条医疗机构应定期进行药物库存盘点，确保库存准确性和避免过期药物。

第十九条药物库存管理应按照先进的管理方法进行，包括货架管理、分区管理等。

第二十条药物库存过多或不足时，应及时调整和处理，避免超过保质期或造成短缺。

第二十一条药物过期或失效时，应按照规定进行报废处理，避免继续使用造成安全隐患。

第五章监督检查和处罚管理第二十二条医疗机构应定期对药事管理工作进行监督检查，发现问题要及时整改。

附件2-1湖北省社会药房药历管理规范第一条为规范社会药房药历管理，保证药学服务质量,根据《"健康中国2030"规划纲要》《湖北省社会药房监督管理办法》《湖北省社会药房质量和服务管理指南》等文件，制定本规范。

第二条本规范适用于药品零售连锁企业、药品零售企业提供药物治疗管理等药学服务活动中药历管理。

本规范所称药历是执业药师或其他药学专业技术人员为患者提供药学服务过程中,以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而形成的完整的药物治疗管理技术档案资料。

第三条药历是为患者提供个体化药物治疗的重要依据，应当清楚地记录患者药物治疗全部信息，并保证患者药历数据及时更新。

药历可以采取纸质形式记录，鼓励社会药房通过计算机信息管理系统建立电子药历，电子药历与纸质药历应当同效管理。

第四条提供基本药学服务和高级药学服务的社会药房（以下简称社会药房）应当建立药历管理制度,指定专（兼）职人员负责药历管理工作。

鼓励市（州）药品不良反应监测中心将药历管理规范的社会药房指定为药品不良反应监测中心哨点单位，并设立区域药历数据管理中心。

第五条社会药房及其药学技术人员应当严格保护患者隐私，除教学研究目的外，不得泄露患者的药历资料。

第六条社会药房药历一般应当包含以下内容：（一）患者基本情况。

患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、工作单位、家庭住址、联系方式、是否参加医保、妊娠状况、药物不良反应及处置史、生活习惯（如：吸烟、摄盐、嗜酒）等。

（二）病史摘要。

患者简要病史、既往病史、体格检查、临床诊断、病理学诊断、非药物治疗情况、既往用药史、食物及药物过敏史、家族史、主要实验室检查数据、主要检查结果等（三）用药记录。

药品名称、规格、剂量、给药途径、药物治疗的起始和停药时间、联合用药、不良反应及解救措施，全程药物治疗记录等。

（四）药物治疗干预措施。

药学干预内容、干预时间、药学监护计划、用药问题及指导、药物治疗中建设性意见等。

药历规范化管理返回上一级单选题（共 10 题，每题 10 分）1 . 病历的定义是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括（）A.门诊病历B.急诊病历C.住院病历D.以上都是我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无2 . 主诉应包括促使患者就诊的（）A.主要症状B.体征C.持续时间D.以上都是我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无3 . 现病史是患者（）疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

A.一年来B.半年来C.三个月D.本次我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无4 . 药历的作用主要是便于（）A.了解患者病情、治疗方案和用药B.发现、分析和解决临床用药问题C.培养和训练临床思维D.以上都是我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无5 . 药历记录药物治疗过程包括（）A.给药途径B.时间间隔C.方法及起止时间D.以上都包括我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无6 . 药物治疗日志记录内容应包括（）A.出院带药情况B.病情变化C.用药变更的情况D.以上都是我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无7 . 药历的药物治疗效果评价不包括（）A.药物不良反应B.治疗方案特点C.检查指标变化D.基本病史我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无8 . 既往用药史包括（）A.本次入院以前患者所有药物使用的情况B.非处方药及偶尔使用的中草药制剂C.用药的途径及用药剂量D.以上都包括我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无9 . 过敏史不包括（）A.药物B.食物C.化验结果D.其他物品我的答案： C参考答案：C答案解析：?暂无10 . 患者的用药史应具体到药物（）A.品种B.剂量C.用法和疗效D.以上都是我的答案： D参考答案：D答案解析：?暂无。

临床药师培训教学药历书写规
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育容，缺短药品的信息。

附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。

药师药学服务规范1、药师是直接面向患者实施药学服务的主体，应当应用药学专业知识和工具向社会公众提供直接的与药品使用有关的各类服务。

2、药师应为特定的患者建立健康档案或药历，及时跟踪用药信息，提供合理用药的指导，并严格保护其隐私。

3、药师应主动了解患者病情、病史、用药情况、过敏史等；熟悉常见疾病的预防知识，提供用药指导,宣传药品使用安全知识等。

4、药师应当凭医师处方调配、销售处方药，对处方不得擅自更改或代用；对有配伍、使用禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配、销售；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配、销售。

5、药师应负责受理与药品质量或药学服务有关的投诉并及时跟踪处理，负责向投诉人反馈。

6、药师应积极开展家庭过期药品回收活动，对回收的药品要做到专人负责、专册登记、专箱存放，防止流失。

7、药师要主动收集并记录药品不良反应，建立不良反应报告制度和台帐，并按规定上报。

8、药师要全面实行服务承诺制，服务承诺应悬挂于店堂的显著位置，接受群众的监督，营造良好的服务氛围。

9、药师要根据有关的规定，参加必要的继续教育，并获得规定的学分。

参加相关政策法规和专业知识培训，提升自身实施药学服务的知识与技能。

定期组织药店员工进行相关知识的教育培训。

药历建立与管理制度1、药历是药师在药学服务过程中形成的一种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。

2、药历建立的对象：特殊人群（老人、儿童）、特殊病理人群（肝肾功能障碍）、特殊疾病患者（多种疾病于一体、癌症患者、器官移植等）、需要长期治疗的慢性病患者。

3、药师应主动了解患者正在使用的药品的疗效、不良反应、药物相互作用等，根据患者对用药方案的依从性，对其药物治疗进行干预，并指导患者安全合理用药。

4、药师采集患者的用药资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成完整的记录，定期对用药后的情况进行跟踪回访，为患者进行个体化药物治疗提供重要依据。

用药管理制度规范药品管理是医疗机构的重要工作之一，为确保患者用药的安全性和有效性，制定和执行一套严格的用药管理制度是至关重要的。

本文将介绍一种规范的药品管理制度，以确保患者的用药安全和医疗机构的正常运转。

1. 药品采购与验收1.1 采购过程应符合相关法规和标准，确保药品的质量和合法性。

1.2 药品验收必须由专业人员进行，在验收合格后方可入库使用。

1.3 所有药品都应有明确的有效期，过期药品严禁使用。

2. 药品储存和管理2.1 药房应满足相应的设施、环境和温湿度要求，确保药品的质量和稳定性。

2.2 药品应按照药理学分类、ABC分类等合理摆放，减少误用的可能性。

2.3 药品的储存和出库必须有专人负责，并做好相应的记录和管理。

3. 药品配发和使用3.1 药物应准确配发给医务人员，严禁擅自调剂和私自使用药物。

3.2 使用药物前，医务人员必须详细了解患者病情、过敏史和其他用药情况，确保用药的安全性。

3.3 用药过程中应按照规定剂量和用药频率使用，严禁超剂量或滥用药物。

4. 不良反应和药品事件报告4.1 医务人员必须及时掌握和记录患者用药过程中的不良反应和药品事件。

4.2 发生不良反应或药品事件时，应立即停止使用有关药物，并及时报告上级主管和药剂科。

4.3 相关药品事件应进行调查分析，制定相应的预防措施，并对相关人员进行教育和培训。

5. 药品处置和回收5.1 过期药品和病人退药应按照相关规定进行处置和回收。

5.2 有毒、易变质和患者用剩的药物应按照相关法规进行专门的处置。

5.3 药品回收过程中应做好记录，包括回收数量、种类和原因等。

6. 审核和监督6.1 药剂科应组织相关人员对医疗机构的用药管理制度进行审核和监督。

6.2 定期开展内部审计和定期向上级主管部门进行报告，确保用药管理的规范性和可执行性。

6.3 相关药品管理人员要进行专业培训，提高用药管理的专业性和水平。

总之，用药管理制度规范对于保障患者的用药安全和医疗机构的正常运转至关重要。

规范科室药事管理记录本的规定
一、时间要求：科室当月10日前完成上一月记录，各科可根据本科实际情况随时开展分析活动并随时记录。

内容要求：科室管理记录内容包括四个方面：
1、本科室医生处方质量统计分析：要求每月对科室有处方权的医生所开的处方全科计抽取20张按照《医院处方质量评分标准》，统计出每位医生和整个科室月度处方合格率，并对处方质量问题进行评估总结（表一）；
2、科室特殊使用级抗菌药物审核登记：将医院规定需要审批的特殊使用级抗菌药物的审批使用情况进行登记（表二）；
3、药物不良反应登记：将科室发生不良反应的药物及处理情况进行登记；（表三）
4、科室药事管理活动记录：将科室每月开展的合理用药活动或参加医院药事管理委员会活动进行记录。

二、科室药事管理记录本将作为医院检查科室管理和业绩考核的依据之一。