二级医院重点疾病监测指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中,卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标,所收集的数据仅作监测之用,不计分、不排名,且不公布医院名称.一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节.两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例.（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数三手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标明.二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9期内总例数 ,平均住院天数 ,均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合.这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数,而不是等于急性心肌梗死患者总数.（二）心力衰竭ICD-10 I50期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表.（三）肺炎-住院成人ICD-10 J13-J15,J18期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数.（四）脑梗死ICD-10 I63期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术ICD 9-CM-3 81.51-52、膝关节置换术ICD 9-CM-3 81.54期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数.没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的,都是“不符合例数”.三、急诊与重症医学ICU质量管理指标一重症监护ICU指标表17－1 ICU监测指标统计表APACHE II评分系统进行划分,15－25分为危重,25分以上为极危重.表18-1 急诊质量管理指标统计表四、合理使用抗菌药质量管理指标表19 合理使用抗菌药质量管理指标统计表五、医院感染监控指标表20－1 医院感染监控指标统计表。

二级医院病案首页相关指标解读内容概要1背景简介2指标解读应对建议23背景简介国家发布二级公立医院绩效考核系列文件国家卫生健康委国卫办医发〔2019〕23号（2019年11月29日）《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》国家卫生健康委国卫办医发函【2020】438号（2020年6月5日）《关于采集二级和三级公立医院2019年绩效考核数据有关工作的通知》医疗质量•1.功能定位•2.质量安全•3.合理用药•4.医疗服务运营效率•5.收支结构•6.费用控制持续发展•7.人员结构•8.学科建设满意率评价•9.患者满意度•10.医务人员满意度二级公立医院绩效考核指标体系一级指标（4个）三级指标（28个）二级指标（10个）共28个定量指标，其中：国家监测指标21个一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/31.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高↑2.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高↑3.出院患者三级手术占比▲定量病案首页逐步提高↑质量安全2/24.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低↓5.低风险组病例死亡率▲定量病案首页逐步降低↓医疗服务1/313.平均住院日▲定量病案首页监测比较持续发展学科建设1/226.专科能力建设▲定量病案首页监测比较从住院病案首页数据中提取7项国家监测指标（33.33%，7/21）《国家二级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》正确理解掌握指标的重要文件操作手册1.指标名称2.指标属性3.计量单位4.指标定义5.计算方法6.指标说明7.指标意义8.指标导向9.数据来源10.指标解释指标解读一级指标二级指标三级指标配套指标提取的相关标准医疗质量功能定位3/31.出院患者手术占比▲《手术操作分类代码国家临床版3.0》--手术+介入治疗2.出院患者微创手术占比▲《微创手术目录》3.出院患者三级手术占比▲《三级手术目录》质量安全2/24.手术患者并发症发生率▲《手术并发症目录》5.低风险组病例死亡率▲DRG分组医疗服务1/313.平均住院日▲持续发展学科建设1/226.专科能力建设▲住院病案首页数据提取的7项国家监测指标综合反映医院医疗技术、医疗能力、医疗质量安全管理状态指标概况一、出院患者手术占比（1）【指标定义】：考核年度出院患者手术人数占同期出院患者人数的比例【指标意义】：1.落实国家要求，履行二级医院职责和任务《二级综合医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发〔2012〕2 号）《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33 号）《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020 年）的通知》（国卫医发〔2018〕37 号）2.反映医院综合诊疗技术能力（规模、人员、设备、设施等）、资源配备及管理情况3.反映二级医院整体技术能力和水平。

18种重点疾病质量及安全指标检查反馈重点疾病（手术）质量及安全指标的检查反馈为了确保患者在接受手术治疗时能够获得高质量与安全的护理，医疗机构普遍使用一系列的指标来监测手术过程中的质量与安全情况。

以下是18种重点疾病（手术）质量及安全指标的检查反馈：1.手术并发症率：手术过程中是否发生了患者不良事件，如感染、出血等。

2.病房感染率：手术后是否出现了感染，以及感染的严重程度。

3.术前术后肺功能评估：手术前后患者肺功能的变化，以及是否需进行支持性治疗。

4.术前术后心功能评估：手术前后患者心功能的变化，以及是否需进行支持性治疗。

5.疼痛控制情况：手术后患者疼痛的控制程度，包括镇痛药物使用情况。

6.术后并发症率：手术后是否出现了并发症，如术后出血、输尿管损伤等。

7.术后并发症程度：术后并发症的严重程度，即对患者生活质量的影响程度。

8.住院时间：患者从手术日起至出院的总住院时间。

9.术前术后病情分级：手术前后患者病情的变化，以及治疗效果的评估。

10.病理学评估：手术后对手术标本进行病理学检查，以明确诊断和评估手术的效果。

11.术后恢复情况：手术后患者的恢复情况，包括饮食、活动和自理能力的恢复等方面。

12.30天再入院率：患者手术后30天内再次入院的比率，检查手术治疗的持续效果。

13.术后满意度评估：患者对手术过程和效果的满意程度。

14.患者死亡率：手术中和手术后患者的死亡率，作为手术安全和治疗效果的关键指标。

15.院内感染率：患者在医院内感染的比率，监测医院内部的卫生和防控措施。

16.手术延迟率：手术计划与实际操作时间之间的差异，反映医院手术安排的效率。

17.术后复发率：手术后疾病复发的比率，反映手术治疗的效果。

18.术后出血情况：手术后患者有无出现大量出血的情况，是否需要进一步处理和治疗。

通过对以上18种指标的监测，医疗机构可以及时发现并纠正手术过程中的问题，确保患者获得高质量和安全的手术治疗。

二级医院医疗质量管理控制指标1.医疗质量指标监测和评估：包括门诊、住院、手术、急诊等环节的病案质量评估，手术感染率、低龄儿童医院获得性感染率、药物不良反应监测等指标的监测和评估。

2.医疗操作规范和流程控制：确保医疗操作按照规范的流程进行，包括手术操作规范、病理检查操作规范、护理流程规范等。

同时，需要制定和实施病例的规范操作流程，确保诊断和治疗的准确性和安全性。

3.临床路径管理：通过制定临床路径，指导医务人员在特定的疾病诊治过程中的各个环节和时间节点的行为和操作，减少不必要的干预和费用，提高诊疗效果和患者满意度。

4.医用材料管理：医用材料管理是医院医疗质量管理的重要内容之一、包括医用耗材采购管理、库存管理、发放管理等方面。

确保医用材料的安全性、有效性和合理使用。

5.不良事件管理：建立不良事件报告和学习机制，对医疗事故、医疗差错等不良事件进行报告、分析和学习，制定相应的改进措施，避免类似事件再次发生。

6.医疗质量培训和教育：对医务人员进行医疗质量管理相关培训和教育，提高其质量安全意识和管理能力。

包括病历书写规范培训、医疗知识和技能培训、患者（家属）满意度评价培训等。

7.医疗质量考核和激励机制：建立医疗质量考核和绩效激励制度，对医务人员的医疗质量和安全工作进行考核和评价，并根据绩效结果给予相应的奖惩激励。

8.医患沟通和满意度调查：加强医患之间的沟通，增强医患的互信和满意度。

通过定期开展医患满意度调查，了解患者对医疗质量和服务的评价，及时改进和提高。

9.医疗质量管理评审和认证：定期对二级医院的医疗质量管理工作进行评审，查找问题和不足，制定改进措施。

同时，可以通过获得国家或地方医疗质量管理认证，提升医院的医疗质量管理水平。

10.管理层参与和支持：医疗质量管理需要得到医院领导层的高度重视和支持，医院领导层需要参与质量管理工作，指导和推动相关工作的开展。

只有医院的全体员工形成了医疗质量管理的共识，才能有利于提升医院的质量水平。

三甲医院住院重点疾病及住院重点手术管理方案
为了规范我院住院重点疾病及住院重点手术管理，根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求，结合我院实际，特制订本管理方案。

一、在《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中18种重点疾病和重
点手术的基础上，结合各科室情况，制定了各临床科室的重点评价的疾病和手术种类。

一、住院重点疾病监测评价指标有：总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院
例数、平均住院日及平均住院费用；住院重点手术质量定期评价指标有：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日及平均住院费用。

二、病案室负责保证疾病编码的准确性，确保住院重点疾病及住院重点手术的病
历首页信息的完整和正确性。

三、信息统计科负责按照卫生计生委要求，建立住院重点疾病及住院重点手术患
者信息报表。

四、护理部组织制定住院重点疾病及住院重点手术护理规范及工作流程，协助医
生做好健康教育工作。

五、各临床科室需按照卫生计生委要求开展住院重点疾病和住院重点手术质量
管理工作，建立住院重点疾病及住院重点手术患者信息登记本，定期（每季度、每半年、每年）进行分析、评价住院重点疾病及住院重点手术患者的监测指标，并将分析结果上报质控科。

质控科定期督查各科室住院重点疾病及住院重点手术质量管理工作的规范实施，并对全院的住院重点疾病及住院重点手术质量管理工作进行分析、总结，及时反馈并提出改进措施。

说明：
一、影响因素：数据录入的完整性和准确性将直接影响报告对医疗质量、患
者安全和医疗效率评价的准确性。

二、中位住院日和中位住院费的使用：由于出院患者住院日和住院费用的分
布不符合正态分布，故在进行分析时，使用指标为中位住院日和中位住院费，并给出下四分位数和上四分位数以供参考。

使用这两个指标可以降低极端值对分析的影响。

三、重点疾病/手术：
十八种住院重点疾病：1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血和脑梗死 4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累及身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病伴短期与长期并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）
16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持性化学治疗
十八种住院重点手术：1、髋、膝关节置换术2、椎板切除术或脊柱融合相关手术3、胰腺切除手术4、食管切除手术5、腹腔镜下胆囊切除术6、冠状动脉旁路移植术7、经皮冠状动脉介入治疗8、颅、脑手术9、子宫切除术10、剖宫产11、阴道分娩12、乳腺手术13、肺切除术14、胃切除术15、直肠切除术
16、肾与前列腺相关手术17、血管内修补术18、恶性肿瘤手术
四、保密性：本表数据仅供评审（复审）所涉及的医院参考，请相关人员务
必严格保密。

时间
安全类。

临床路径重点监测指标
临床路径重点监测指标是用于评估患者临床路径执行情况和疗效的指标。

这些指标可以帮助医院评估临床路径的有效性，并提供数据支持进行改进和优化。

以下是一些常见的临床路径重点监测指标:
1. 住院时间：通过监测患者的住院时间，可以评估临床路径的效果和流程是否具有高效性。

一般来说，在优化的临床路径下，患者的住院时间应该会缩短。

2. 住院费用：监测患者的住院费用可以评估临床路径是否具有经济效益。

如果临床路径能够降低住院费用的支出，说明该路径是有效的。

3. 并发症发生率：监测患者在临床路径执行期间是否出现并发症可以评估临床路径对患者健康的影响。

优化的临床路径应该能够降低患者的并发症发生率。

4. 再入院率：再入院率是指患者出院后一段时间内又因同一疾病或相关原因再次住院的患者比例。

通过监测再入院率可以评估临床路径是否能够减少患者的复发和再住院风险。

5. 患者满意度：通过患者满意度调查可以了解患者对临床路径的评价和反馈。

患者满意度是评估临床路径质量和效果的重要指标。

这些指标可以根据具体的临床路径和医疗机构的情况进行调整和变化。

同时，监测指标的选择应该关注患者安全、病情控制、医疗质量和经济效益等多个方面。

医疗质量监测评价指标
（一）住院质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
医疗质量监测评价指标
（一）住院质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
注：医院应将上述指标纳入到医疗质量控制中。

医疗质量监测评价指标
（二）手术质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、术后非预期再住院例数
医疗质量监测评价指标（二）手术质量监测指标（住院重点疾病）
总例数、死亡例数、术后非预期再住院例数
注：医院应将上述指标纳入得手术质量控制中。

医疗质量监测评价指标（三）ICU质量监测指标
注：医院应将上述指标纳入到ICU质量控制中。

医疗质量监测评价指标（四）合理用药监测指标
注：医院应将上述指标纳入到临床药事管理中。

医疗质量监测评价指标（五）医院感染质量控制监测指标
注：医院应将上述指标纳入到医院感染管理中。

医疗质量监测评价指标（六）病人安全指标
注：医院应将上述指标纳入到病人安全管理中。