二级综合医院基本指标

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。

17、手术安全核查表落实并签字率100% 。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。

23、危急值报告率100% 。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。

25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、产后出血率＜5%。

28、围产儿死亡率＜15‰29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

30、清洁手术切口感染率≤1.5％。

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

34、医院抗菌药物品种≤35个。

35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。

36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。

二级综合医院基本标准一、医院概况。

二级综合医院是指在基层医疗卫生服务的基础上，具有较强的医疗技术力量和综合医疗服务能力，能够提供较为全面的医疗服务和医疗保健服务的医疗卫生机构。

二级综合医院的建设和管理应当符合国家卫生行政部门规定的基本标准和技术标准。

二、医院管理。

1. 医院管理应当建立健全，包括组织架构、管理制度、人员配备等方面应当符合国家卫生行政部门规定的基本标准。

2. 医院应当建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量监测和评估，确保医疗质量的持续改进。

3. 医院应当建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全监测和风险评估，确保患者的医疗安全。

4. 医院应当建立健全信息化管理系统，提高医疗服务的效率和质量。

三、医疗技术。

1. 医院应当具有完善的临床医技科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、骨科等。

2. 医院应当配备有一定数量和质量的医疗设备，包括CT、MRI、X光机、B超等，确保医疗技术设备的完好和正常使用。

3. 医院应当建立健全医疗诊疗规范，加强医疗技术的培训和考核，确保医疗技术的水平和质量。

四、医疗服务。

1. 医院应当提供全科医疗服务，包括门诊、急诊、住院、手术、康复等服务。

2. 医院应当建立健全病案管理制度，加强病案质量的监督和评估，确保病案的真实和完整。

3. 医院应当加强医患沟通，提高医疗服务的满意度，确保患者的合理用药和治疗。

五、医院环境。

1. 医院应当建立健全医院卫生管理制度，加强医院环境的清洁和消毒，确保医院环境的卫生和安全。

2. 医院应当建立健全医院安全管理制度，加强医院安全设施的维护和管理，确保医院安全的稳定。

3. 医院应当营造良好的医疗环境，提高患者的就诊体验，确保医院的良好形象和声誉。

六、医院文化。

1. 医院应当建立健全医院文化建设制度，加强医院文化建设的宣传和推广，确保医院文化的深入人心。

2. 医院应当加强医护人员的职业道德建设，提高医护人员的服务意识和责任感，确保医护人员的良好形象和形象。

二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100％4.患者对医疗服务满意度≥95％5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14.平均住院日≤10天15.病床使用率≤93％16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95％20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100％24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100％3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5.设备操作与技能考核合格率≥70％6.收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病严重程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100％5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90％2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0.01％4.住院患者抗菌药物使用率≤60％5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11.抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1.优质护理服务病房覆盖率≥50％2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3.临床一线护理人员占护理总数≥95％4.护理技术操作合格率≥95％5.基础护理合格率≥90％6.健康教育覆盖率达到100％7.护理表格书写合格率≥95％8.一人一针一管执行率达100％9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10.高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12.病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1.检查报告科学性和准确率≥95％2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性100％4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5.B超、心电查完即发报告6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1.CT检查阳性率≥60％2.大型X光机检查阳性率均≥50％3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4.设备运行完好率≥95％5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平均及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平均及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录完整率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％全面质量控制流程图。

二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院是我国医疗服务体系中的重要组成部分，其在提供基本医疗服务的同时，还开展了较为复杂的医疗技术和诊疗工作。

因此，评估和监测医疗质量是保障患者就医安全和提高医疗水平的重要手段。

下面将就二级综合医院的主要医疗质量指标进行详细介绍。

1.门诊量和急诊量：门诊量和急诊量是评估医院诊疗活动水平的重要指标。

较高的门诊量和急诊量往往意味着医院医疗服务能力的强大以及医院在诊疗方面的临床经验丰富。

2.住院患者平均住院日：住院患者平均住院日是评估医院住院管理效果的重要指标。

住院患者平均住院日的长短反映了医院在治疗效果、病人满意度以及住院管理方面的水平。

3.手术数量和手术成功率：手术数量和手术成功率是评估医院医技水平的重要指标。

较高的手术数量和较高的手术成功率表明医院在手术技术、手术设备以及手术风险控制方面具备较高的水平。

4.医疗费用总体水平：医疗费用总体水平是评估医院医疗费用合理性的重要指标。

医疗费用过高可能意味着医院医疗资源配置不合理，医疗费用过低则可能意味着医院提供的医疗服务质量较低。

5.门诊病人平均就诊时间和就诊候诊时间：门诊病人平均就诊时间和就诊候诊时间是评估医院门诊服务效率的重要指标。

较低的门诊病人平均就诊时间和就诊候诊时间反映了医院门诊服务效率较高。

6.住院病人用药费用比例：住院病人用药费用比例是评估医院用药合理性的重要指标。

过高的住院病人用药费用比例可能意味着医院用药指导不规范或用药费用过高。

7.医院感染率：医院感染率是评估医院感染控制水平的重要指标。

较低的医院感染率反映了医院对感染预防和控制的重视程度以及医院卫生环境的质量。

8.因医疗活动引起的不良事件发生率：因医疗活动引起的不良事件发生率是评估医院安全管理水平的重要指标。

较低的不良事件发生率反映了医院在医疗安全管理方面的有效措施。

9.患者满意度调查结果：患者满意度调查结果是评估医院服务质量的重要指标。

较高的患者满意度表明医院在医疗服务方面具备较好的水平。

二级综合医院评审标准一、医院规模。

医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。

二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。

评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。

二、医疗服务水平。

医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。

二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。

评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。

三、医疗设备设施。

医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。

评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。

四、医疗质量管理。

医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。

评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。

五、医疗服务流程。

医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。

评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。

六、医疗服务满意度。

医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。

评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。

七、医院管理水平。

医院管理水平是评审医院的重要指标之一。

二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。

评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。

八、医院发展规划。

医院发展规划是评审医院的重要指标之一。

一、基本标准符合情况(350 分) 1、床位达到相应医院基本标准。

2、科室设置达到相应医院基本标准。

3、人员配备达到相应医院基本标准。

4、房屋达到相应医院基本标准。

5、设备达到相应医院标准。

根据《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。

按医院类别，对照卫生部《医疗机构基本标准(试行)》逐项检查。

1、查实际开放床位数。

2、查临床科室和医技科室。

3、查以下指标：(1)每床位配备卫生技术人员；(2)每床位配备护士数；(3)内、外、妇、儿科或医院重点专科具有副主任医师以上职称医师。

4、每床建筑面积；5、按相应医院基本标准查以下设备：(1)基本设备；(2)开展的专科相应的设备。

抽查以下工作制度和职责：(一)工作制度1、首诊负责制度；2、三级查房制度3、术前、死亡、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重病患抢救制度；6、手术分组制度；7、处方制度；8、查对制度；9、病历书写规范与管理制度；10、值班、交接班制度；11、医嘱制度；12、技术准入制度；13、临床用血审核制度；14、转院、转科制度；15、医患沟通制度；16、院总值班制度；17、隔离消毒制度；18、差错事故登记报告制度；19、病案管理制度；20、质量管理制度。

(二)工作人员岗位职责1、院长和各副院长职责；2、各行政后勤科长职责；3、各业务科主任、科护士长职责；4、各科医师、护士职责；5、会计、出纳员和收费员职责；30030506030302030(50)3020(50)2222222222222222222222222有3项指标以上不符合“基本标准”的，不得分，并限期整改1、每少1张扣5分2、缺1科室扣10分3、(1)每少1人扣2分(2)每少1人扣2分(3)缺1人扣3分每少1㎡扣1分5、(1)缺1项扣2分(2)缺1项扣2分缺1项或不符合规范扣1分；缺1项扣2分；二、依法执业情况(200) 医疗机构的名称与《医疗机构执业许可证》核定的名称相符。

医院行政管理(312分）
（一）科室设置与人员配备（23分）［人事］
5、人员
评价4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序
2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履
职能力
现场查看并查人事科
相关资料
1、无标准和程序扣2
分
2、未开展评价工作扣2
分
(二）行政管理（30分）［医院管理质控中心]
(三)医疗安全管理(32分）［医院管理质控中心]
(四）质量管理（25分）［医院管理质控中心]
（五）信息管理（15分)［办公室］
（六）职业道德与优质服务 (29分)［纪律检查组］
(七）服务与任务（10分）［医院管理质控中心]
(八）教育与教学 (25分）[科教］
（九）科技（20分)［科教]
（十）临床医疗质量与工作效率指标 (15分）[医院管理质控中心］
（十一）财务管理（40分）［财务物价、审计]
（十二)后勤、环境管理（19分)［后勤基建]
（十三）建筑与安全管理 9分[后勤基建、保卫］
(十四）设备管理(10分）［药械］
（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]。

二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100%4.患者对医疗服务满意度≥95%5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90%10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％,完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100%14.平均住院日≤10天15.病床使用率≤93%16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95%20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100%24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％;纯母乳喂养告知率100%;非医学指征剖宫产率≤30%26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100%3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20%5.设备操作与技能考核合格率≥70%6.收治患者疼痛评估率≥90%三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病严重程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95%四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100%11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100%5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100%六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90%2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0。

欢迎阅读1、临床路径管理符合进入临床路径患者入组率不小于80%，入组后完成率不小于70%。

2、国家基本药物销售金额占全院药品销售金额的50%以上。

3、各类应急预案与流程，员工知晓率达到≥95%。

4、继续医学教育学分完成率在90%以上。

56789101112A 级≥20件）1314、1516、甲级病历率≥90%，病历总检查率占总住院病案数≥70%。

17、手术分级管理手术医师知晓率100%。

18、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%（其中手术时间≤2小时的手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%）；预防性使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产除外），但用药时间不超过24小时。

19、手术离体组织送检率100%。

20、知情同意告知书内容完整性100%。

21、术中合理用血率≥95%。

2223242526272895%。

2930、313233、大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。

34、医学影像诊断与手术后符合率≥90%。

35、血液出入库记录完整率、供受血者血型复查率及血液有效期内使用率、临床输血记录合格率和保存完整率均需100%。

36、医院清洗消毒及灭菌合格率100%。

37、空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。

38、住院病历在2个工作日之内回归病案室≥95%。

39、“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（A级≥98%）。

40、传染病疫情报告及时率和准确率100%。

41、医院感染现患率100~500张病床＜8%。

42、一类切口手术部位感染率100~500张病床＜0.5%。

4344。

二级综合医院主要医疗技术指标
1. 门急诊量：二级综合医院应每日保持一定的门急诊量，以满
足患者的就诊需求和提供及时的急诊救治服务。

2. 手术数量：手术是二级综合医院的重要医疗服务内容之一。

二级综合医院应每年组织一定数量的手术，包括普通手术和专科手术，以提供全面的手术治疗服务。

3. 床位利用率：床位是医院提供住院治疗的基础设施。

二级综
合医院应合理利用床位资源，维持一定的床位利用率，以提高住院
患者的医疗效益。

4. 医疗器械设备更新率：医疗器械设备是二级综合医院开展各
项医疗技术的基础设施。

二级综合医院应每年进行一定比例的医疗
器械设备更新，以确保医疗技术设备的先进性和可靠性。

5. 医疗技术人员培训率：医疗技术人员是二级综合医院医疗服
务的关键。

二级综合医院应每年组织一定比例的医疗技术人员培训，以提高他们的专业水平和技术能力。

6. 医疗质量指标达标率：医疗质量是二级综合医院关注的重要方面。

二级综合医院应每年评估医疗质量指标，并争取达到相应的标准和要求。

以上是二级综合医院主要医疗技术指标的简要介绍，这些指标对于提高医院的综合实力和提供高质量的医疗服务具有重要意义。

二级综合医院应根据实际情况，合理制定和监测这些指标，以不断提升医院的医疗水平和患者满意度。

二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100％4.患者对医疗服务满意度≥95％5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14.平均住院日≤10天15.病床使用率≤93％16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95％20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100％24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100％3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5.设备操作与技能考核合格率≥70％6.收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病严重程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100％5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90％2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0.01％4.住院患者抗菌药物使用率≤60％5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11.抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1.优质护理服务病房覆盖率≥50％2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3.临床一线护理人员占护理总数≥95％4.护理技术操作合格率≥95％5.基础护理合格率≥90％6.健康教育覆盖率达到100％7.护理表格书写合格率≥95％8.一人一针一管执行率达100％9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10.高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12.病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1.检查报告科学性和准确率≥95％2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性100％4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5.B超、心电查完即发报告6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1.CT检查阳性率≥60％2.大型X光机检查阳性率均≥50％3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4.设备运行完好率≥95％5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平均及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平均及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录完整率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％全面质量控制流程图。

二级医院综合指标1、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%2、住院诊断与出院诊断符合率≥90%3、手术前后诊断符合率≥95%4、临床与放射线诊断符合率≥90%5、临床与病理诊断符合率≥90%6、住院三日确诊率≥95%11、危重患者抢救成功率≥80%12、病房抢救成功率≥84%13、无菌手术切口甲级愈合率≥97％14、住院产妇死亡率≤0.02%15、活产新生儿死亡率≤0.5%16、麻醉死亡率≤0.02%17、门诊处方合格率≥98%18、门诊病历书写合格率≥90%19、甲级病案率≥90%21、卫生技术人员三基考核合格率100％24、每百张病床年严重差错发生数<125、常规器械消毒合格率100%26、X线废片率≤3%27、病床使用率（适宜范围）85%-90%28、平均住院日≤10天29、年病床周转次数≥26次30、副主任医师以上出门诊≥2天/周31、万元以上医疗仪器设备完好率≥80%32、院内感染率≤8%33、无菌手术切口感染率≤0.5%34、传染病登记报告漏报数0二级医院护理指标36、全院护理人员应占卫生技术人员总数的50％37、护理人员与医师之比为2:138、病房床位与病房护理人员之比不少于 1:0.439、护师以上占护理人员总数≥20%40、护理员占护理人员总数≤25%41、顾客对护理工作、服务态度的满意度≥95%42、有护理管理目标，年计划目标达标率≥90%43、护理人员继续教育学分或学时达到规定要求44、年考核合格率≥90%45、护理人员三基水平平均达标≥75分46、护理技术操作合格率≥90%47、基础护理合格率≥85％48、特护、一级护理合格率≥85％49、急救物品完好率100％50、常规器械消毒灭菌合格率100％51、年褥疮发生次数052、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.553、年护理事故发生次数0。

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：
1、医院病床与工作人员比1:1.4（300床）
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥80％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%
15、重大手术、非计划再次手术报告率100%
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%
17、手术安全核查表落实并签字率100%
18、手术记录由术者完成≤24小时。