重症肺炎的现代诊断和治疗课件

⑤ 血浆白蛋白＜2.5g/L；
⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代 谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、 血小板减少；
⑦ X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或
出现胸腔积液。
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ATS重症CAP诊断标准
acquired pneumonia，HAP)
以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。
HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。
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社区获得性肺炎
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重症CAP临床表现
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
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中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2019, 22: 99
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线 检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有 10~20%患者X线检查完全正常。
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病原学标本采集
准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过 CAP
HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查
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重症CAP罹患因素
1. 年龄＞65岁。
2. 存在基础疾病及相关因素：
①慢性阻塞性肺疾病； ②糖尿病； ③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素； ⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变； ⑦脾切除术后状态；
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病原学标本采集
为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采 用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。
在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药 性监测。
不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、 沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流 感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP的爆发性发病。
甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的
肠杆菌科细菌。
AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒 介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内 酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重 要的两类酶。
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重锤猛击
最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：
1.重症肺炎； 2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分 ) 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械
13ห้องสมุดไป่ตู้
英国胸科学会（BTS）
CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒 张压≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意识 障碍中的2条属于重症肺炎，应及时收治ICU。
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医院获得性肺炎
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HAP诊断标准(1)
中华医院管理学会医院感染管理专业委员会 制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》 中下呼吸道感染的诊断标准
策略性换药是循环用药的一种。
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策略性换药的具体办法
在一个病区内应防止长时间的使用一种或 几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的 应用。
微循环再充盈时间延长。 d.肝脏迅速增大。 e.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。 f.少尿或无尿，颜面、眼睑或下肢浮肿。
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2.喘憋型肺炎
起病急，严重喘憋，可闻及哮鸣音，烦躁不 安，缺氧严重者可呈昏迷状，吃奶饮水发呛， 大都不能进食。
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3.败血症型
⑧慢性酗酒或营养不良。
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重症CAP罹患因素
3.体征异常：
①呼吸频率＞30次／min； ②脉搏≥120次／min； ③血压＜90／60mmHg； ④体温≥ 40℃或＜35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
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重症CAP罹患因素
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HAP病情严重度
轻、中症：一般状态较好。早发性发病（入院 ≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体 征稳定，器官功能无明显异常。
重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天、机械 通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符 合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
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小儿重症肺炎
小儿重症肺炎多见于6月--1岁小儿，除一般 肺炎所具有的热、咳、喘和肺部罗音外，由 于严重缺氧和毒血症，常有全身中毒症状和 其他系统受累的表现。凡属下列类型者都为 重症肺炎 。
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1.心血管型：
主要为心衰表现： a.心率突然>180次/分 b.呼吸突然加快，>60次/分 c.突然极度烦燥不安，明显发绀，面色灰白，指甲
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重症CAP诊断标准
符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为 重症肺炎。
具备2条主要标准（机械通气或败血症体征） 中1条，或3条次要标准（收缩压＜90mmHg， 多叶病变，PaO2/FiO2<250）中2条，作为 入住ICU标准。
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AJRCCM 2019; 163: 1770
医源性
长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留 置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒 药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。
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HAP的临床诊断注意事项
临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊 断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心 力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性 肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
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HAP诊断标准(2)
临床诊断
入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。
1. 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： （1）发热。 （2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 （3）X线显示肺部有关性浸润性病变。 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气 肿、 哮喘、支
经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养 结果及组织学表现变得不可靠。
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一、重症肺炎抗菌治疗的难点与问题
3.抗生素耐药：
使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。
体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外 药敏结果等问题存在困惑。
4.难以克服的宿主因素：
免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不 能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾 功能损害。
中毒症状严重，如高热，嗜睡或昏迷，不能 进食，皮肤可见出血点。
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4.胃肠型
纳差，腹泻，呕吐，若发生中毒性肠麻痹， 腹胀加重影响呼吸，肠鸣音消失，呕吐咖啡 渣样物，血便。
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5.神经系统型
a.嗜睡8小时以上，眼球上窜，斜视，凝视。 b.球结膜水肿，前囟紧张。 c.昏迷，昏睡，反复惊厥（高热，低钙除外)。 d.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失。 e.中枢性呼吸节律不整或暂停。 f.脑脊液压力增高，细胞数，蛋白正常或偏高。
重症肺炎 现代诊断治疗
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定义
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症 状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显 受累的表现。
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重症肺炎
可发生于
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital
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抗生素干预策略（策略性换药）
抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不 断上升。
在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测 资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而 以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传 播与蔓延。
抗生素干预策略用于重症感染
可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。
5.感染控制措施不力。
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（二）抗菌药运用策略
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1、“重锤猛击”与 降阶梯治疗策略
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重锤猛击
指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予 广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病 菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐
气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有 明显改变或新病变。
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HAP诊断标准(3)
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。
1. 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
2. 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml 3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数
中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2019, 22: 99
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内源性感染机制
HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道 定植菌有高度同源性。