患者十大安全目标及实施措施

页眉患者十大安全目标实施要点目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性一、目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

二、制定的相关制度：查对制度、患者身份识别制度及流程。

（一）查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”；摆药后查；服药、注射、处置前查。

服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无质变，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对、无误后、方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药、术前准备情况。

（2）手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、术后三次清点所有敷料和器械数。

3、药房（1）配方时，查对处方的内容，药物剂量，配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、输血科（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”。

一人工作时要重做一次。

页脚页眉（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量，供血人姓名。

5、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、化验单联号、标本数和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房。

6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、申请单联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，查对科别、病房。

7、影像科（1）检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。

8、康复科（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

（3）高额治疗时，并检查体表，体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室（1）准备器械包时。

查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时．查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室（含功能科等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时查对科别、病房。

11、其他科室：应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

12、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。

（1）对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护房、急诊抢救室、新生儿等科室中得实施，手术患者进手术室前都应当佩带“腕带”作为标识。

页脚页眉（2）“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。

（二）患者身份识别制度及流程1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。

在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

2、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

3、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识：男性患者使用浅蓝色腕带，女性患者使用粉红色腕带。

在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

4、腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

5、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。

项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

6、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。

7、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

8、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术患者进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。

9、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

10、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，陈述患者姓名，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

11、新生儿建立使用腕带作为识别标示的制度：新生儿出生后由病区护士给新生儿带上安全识别卡，填写母亲姓名、出生日期、性别、床号、体重；新生儿患者入院后由病区护士给新生儿患者带上安全识别卡，填写母亲姓名、性别、床号；诊疗操作过程中，医师护士须核对上述项目。

12、昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，急诊患者标记为“无名氏+序号、性别、来源地、急诊时间、诊断”作为临时姓名，住院患者标记为“无名氏+住院号和科室”作为临时姓名。

附：患者身份识别流程页脚页眉携带患者病历三、实施要点：（一）腕带管理：1、腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的腕带，标记为“无名氏+序号、性别、来源地、急诊时间、诊断”作为临时姓名，住院患者标记为“无名氏+住院号和科室”作为临时姓名。

2、佩戴腕带前需核对患者信息。

腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。

患者出院时及时取下腕带。

（二）识别方法1、院内所有场所都应使用“姓名”和“年龄（出生年月）”两种方法识别患者身份。

2、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。

页脚页眉（三）在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份1、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。

2、临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。

3、在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。

（四）关键流程患者身份识别措施1、患者门诊就诊、入院身份核对（1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。

（2）入院患者身份核实要求：①所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对；②门、急诊入院患者由入院登记处负责核对；③统一规范核对内容：医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）；农合病人：农合卡+身份证+户口本+纸质（电子）转诊单；自费病人：身份证。

2、发现患者“冒名顶替”时的处理（1）科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知科室随同病历存档。

（2）若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。

以“冒名”者身份的资料进行归档的病案。

四、主控职能部门：医疗-医务部，护理-护理部，门诊挂号及入院-财务科五、执行科室：各临床科室、医技科室、门诊部、入院登记收费处等。

目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱一、目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。

二、制定的相关制度：医嘱制度、模糊医嘱澄清管理制度、紧急情况下口头医嘱管理制度、临床危急值管理制度。

（一）医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，页脚页眉其他人员不得下达与执行医嘱。

2、每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。

长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。

临时医嘱应当向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复核一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

因故不能执行的医嘱应当及时报告医师并处理。

口头医嘱只允许在紧急抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看患者就开医嘱的草率行为。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

8、通过医院HIS系统下达医嘱的，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。

（二）模糊医嘱澄清管理制度及流程1、医嘱要求层次分明，内容清楚。

临时医嘱应向护士交代清楚，以便医嘱要按时执行。

开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

医师写出医嘱后，要复查一遍。

2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

3、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。

首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则通知其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达并打印医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。