四肢血管超声诊断

第五节四肢血管的超声诊断一、上肢静脉的解剖基础☐由深、浅静脉组成；☐上肢自手掌至腋窝均与同名动脉伴行，多为两条；☐成对的桡尺静脉于前臂近端汇入肱静脉→成对上行于上臂二头肌的下缘移行为腋静脉；☐头静脉和贵要静脉组成上肢的浅静脉系统；☐头静脉走行于前臂外侧汇入腋静脉；贵要静脉走行于上臂的内侧近正中汇入肱静脉；一、下肢动脉解剖基础自腹股沟韧带逐次向远侧：股总A→股浅A →腘A →胫前A →足背A↘股深A ↘胫后A →至内踝以下↘腓A一、下肢静脉解剖基础●静脉血流缓慢，压力较低，故管壁薄，收缩力弱，管径较相应的动脉略大；●壁内具有静脉瓣，由内膜皱襞形成，薄而柔软；●瓣膜顺血流开放，逆血流闭锁，防止血液逆流；一、下肢静脉解剖基础（5）➢分为深静脉与浅静脉，二者之间有交通支；➢自足到小腿的深静脉（胫前后V）都与同名动脉伴行，每条动脉有两条静脉伴行→腘静脉→股浅静脉→股总静脉➢下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉；➢大隐静脉由下肢内侧上行注入股总静脉；➢小隐静脉由下肢外侧上行注入腘静脉。

一、下肢静脉解剖基础（6）☐下肢深、浅静脉的交通支有调整下肢静脉血流的作用；☐交通支常以直角方向，由浅静脉至深静脉；☐交通支内有瓣膜，阻止向浅层回流；二、四肢血管的检查方法➢检查体位1、上肢血管：取平卧位，上肢外展；2、下肢血管：取仰卧位、下肢轻度外展外旋取俯卧位、足抬高20～30度预设置条件➢四肢动脉/ 静脉彩色多普勒调节●探头频率7～14MHZ●探测深度6 ～ 12cm●声束与血流夹角＜60˚●取样容积1 ～ 2mm观测数据➢二维超声观察血管壁有无增厚及斑块、管腔内有无血栓、血管搏动幅度；➢彩色多普勒血流成像观察彩色血流分布状况、充盈度、有无异常血流；➢脉冲多普勒观察血流流速曲线形态及性质并记录血液动力学参数。

三、彩色多普勒检查注意事项◆对比检查◆近心端向远心端◆取样容积置于血管中央◆多普勒增益适当◆探头压力适当◆肌肉放松◆调整速度范围、滤波器及彩色增强器◆聚焦点◆连续扫查四、正常四肢动脉的超声特征（1）✓二维超声表现✓彩色多普勒（CDFI）表现✓脉冲多普勒（PW）表现四、正常四肢动脉的超声特征（2）二维超声表现左右对称，管径由近至远逐渐变小；管壁为三层结构：内膜、中膜、外膜，连续性好，呈两明一暗三条平行回声带；探头加压不易变形；腔内血液为无回声；有规律的搏动，收缩期内径大于舒张期内径；彩色多普勒（CDFI）表现彩色血流充盈良好，边缘整齐；色彩呈单一色；于血管轴心处较明亮。

四肢动脉超声检查规范一．髂动脉及下肢动脉超声检查1.技术要求检查技术要点：（1）采用横切面及纵切面检查，评价有无内中膜增厚及斑块形成，并测量厚度，以股总动脉及其分叉处、腘动脉较为清晰。

（2）将彩色多普勒血流速度标尺调至合适水平，使正常动脉段不出现混叠，扫查髂动脉和（或）下肢动脉全程，观察有无提示血流增速的混叠现象。

（3）分段采集髂动脉和（或）下肢动脉多普勒频谱，角度应≤60°。

如有可疑狭窄，应在狭窄处、狭窄前及狭窄即后段采集多普勒频谱，并测量血流速度。

检查步骤：（1）髂动脉检查包括髂总、髂外和髂内动脉。

可从腹主动脉远端向髂外动脉顺行扫查，也可从髂外动脉向腹主动脉远端逆行扫查。

髂内动脉病变较少引起下肢动脉缺血症状，可不作常规检查。

（2）下肢动脉检查包括股总动脉、股深动脉近段、股浅动脉、腘动脉、胫腓动脉干、胫后动脉、腓动脉、胫前动脉及足背动脉。

图1 下肢动脉超声检查的探头位置注意事项：（1）为减少肠气对髂动脉检查的干扰，患者需禁食、禁水、禁烟、禁嚼口香糖8小时以上。

检查髂动脉时，为了使患者腹部肌肉充分放松，将患者上肢放在胸部或身体两侧，不宜放在头下。

检查肥胖患者髂动脉时，探头声束向内侧倾斜检查可能较前后方向检查效果好。

（2）下肢动脉近心端至远心端血流速度不断降低，检查过程中，特别是检查高度狭窄或闭塞远端的动脉时，应不断优化（降低）彩色多普勒血流速度标尺。

（3）下肢动脉斑块及壁严重钙化时，影响声束穿透，彩色和脉冲多普勒可能均不能显示血流，造成血流中断假阳性表现。

此时应检查其近端和远端的动脉，判断血流是否存在。

（4）从腘窝探查腘动脉时，应向近心端方向扫查，以保证从大腿内侧检查和从腘窝检查范围相互覆盖，使股浅动脉和腘动脉任何节段均不被遗漏。

如果有腘动脉瘤，应该测量其最大直径及是否存在瘤内血栓。

2.下肢动脉狭窄和闭塞超声诊断 (表)表：下肢动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准（Cossman等）*病变处与相邻近侧正常动脉段相比；动脉狭窄程度：直径狭窄率。

四肢血管超声诊断及超声表现在临床治疗过程中，四肢血管疾病是极其常见的血管外科疾病，患者常伴有肢体疼痛、肿胀等，甚至有些严重的患者局部组织有明显的坏死等。

对于患有四肢血管疾病的患者，临床中多采用超声进行检查或者诊断，这也是当前诊断准确率较高的方法之一，能够准确的呈现出患者病灶，为后期治疗提供了非常重要的依据。

以下针对四肢血管超声诊断及超声表现进行了具体分析。

一、四肢血管超声诊断适应症四肢血管超场诊断主要适用于动脉系统、静脉系统疾病：其中动脉系统疾病，主要包括动脉硬化性闭塞，多诊断为斑块的大小形状，同时还能够呈现出管腔狭窄的具体程度；同时也可以诊断出急性动脉栓塞、动脉血栓的形成，清晰展示栓塞的具体位置，能够为手术提供依据；在动脉瘤、动、静脉瘘诊断准确率也较高；除此之外还有动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎等；在患者动脉手术以后，可以通过超声对患者人造血管移植情况进行观察，看是否存在血栓风险。

对于静脉系统的诊断，既可以检查深静脉栓塞，又可以检测到浅静脉曲张，在深静脉栓塞诊断中能够准确到找原因，对栓塞程度、范围进行观察，同时还可以针对治疗以后的情况进行跟踪诊断；在诊断浅静脉曲张时，能够检测到患者深静脉瓣膜功能性如何，对于其是否存在功能性障碍的检测主要是借助是否存在返流情况，准确捕捉返流时间及速度。

二、正常四肢血管超声诊断（一）二维超声诊断二维超声诊断四肢血管时，能够观察到其是否左右对称，可清晰展示管径，由近心端逐渐向远心端移动时，会慢慢变细，呈现出动脉管壁非常厚且有较好的弹性，静脉管壁薄且压缩性较好。

管腔内无回声。

在高分辨率探头使用时，能够清晰看到动脉管壁呈现出三层结构，清晰可见静脉管壁上的瓣膜、管腔内雾状回声伴随着血液慢慢的流动。

（二）彩色多谱靳诊断使用彩色多谱靳诊断四肢血管疾病时，能够将管腔内彩色血流情况清晰呈现，正常的血管血流充盈，而且边缘整齐。

每个心动周期中的动脉三相血流较为快速，并且同脉冲多谱靳呈现的三相血流频谱保持一致。

四肢动脉硬化超声诊断标准四肢动脉硬化超声诊断标准一、血管内膜增厚在超声图像中，血管内膜增厚通常表现为管壁厚度增加，超过正常厚度。

正常动脉内膜厚度在1-2mm之间，若厚度超过3mm则可视为血管内膜增厚。

此现象通常由动脉硬化引起，是四肢动脉硬化的早期表现。

二、血管斑块形成在超声图像中，血管斑块表现为突入管腔内的形态不规则、强回声或不均匀回声的团块。

这些斑块通常由胆固醇、钙盐和其他物质沉积在血管壁形成。

血管斑块的存在表明动脉硬化已经发展到一定程度，可能对血流产生影响。

三、血管狭窄在超声图像中，血管狭窄表现为管腔直径减小，血流通过时出现涡流或湍流。

这通常由动脉硬化斑块堆积引起，导致管腔变窄。

血管狭窄会影响四肢的血液供应，严重时可引起缺血性病变。

四、血管闭塞在超声图像中，血管闭塞表现为管腔内无血流信号通过。

这通常由动脉硬化斑块引起的血栓形成或血管壁纤维化引起。

血管闭塞会导致远端组织缺血、缺氧，严重时可引起坏死。

五、侧支循环形成在超声图像中，侧支循环表现为细小的、迂曲的血管分支。

这些分支通常在血管狭窄或闭塞的部位形成，以提供额外的血流通道。

侧支循环的形成是机体的一种自我保护机制，但过多的侧支循环可能增加心脏负担。

六、血流动力学改变四肢动脉硬化的血流动力学改变主要表现为血流速度减慢、血流方向改变和阻力增加。

这些改变可能是由于血管狭窄、血管壁弹性下降或血栓形成等原因引起。

超声检查可观察到这些改变，并提供有关病变严重程度的信息。

七、彩色多普勒超声显示病变部位及程度彩色多普勒超声能直观地显示四肢动脉硬化病变的部位和程度。

通过观察彩色多普勒超声图像，医生可以清楚地看到动脉内膜增厚、斑块形成、狭窄和闭塞等病变情况。

此外，彩色多普勒超声还能显示侧支循环形成和血流动力学改变等现象。

这种检查方法对评估四肢动脉硬化的程度及制定治疗方案具有重要意义。

八、超声测量病变血管直径及血流速度通过超声测量病变血管直径及血流速度，可以定量评估四肢动脉硬化的程度和范围。

颈部和四肢大血管超声TCD——经颅多普勒TCCS——经颅彩色多普勒超声★声窗：颞窗、眼窗、枕窗、颌下窗TCD主要应用领域：①脑供血动脉狭窄或闭塞及侧支循环建立的检测②颅内压增高和脑死亡的检测③脑血流自动调节功能的检测④在颈动脉内膜剥脱术中的应用⑤微刷子检测一、颈内动脉狭窄和闭塞MCA狭窄程度内径减少（%）狭窄处峰值流速远端血流远段频谱音频轻度狭窄<50% 140-170 正常正常基本正常中度狭窄50%-69% 170-200 轻度降低PI正常粗糙重度狭窄>70% 明显升高或者降低明显降低低流速低搏动改变，PI明显减低粗糙二、蛛网膜下腔出血SAH正常VMCA/VICA1.2-2.5:1轻度VSP VMCA/VICA >3 120-140cm/s中度VSP VMCA/VICA 3-6 140-200cm/s重度VSP VMCA/VICA >6 >200cm/s三、脑动静脉畸形A VM1、速度异常：流速明显升高（2-3倍）；Vs/Vd非对称升高，以Vd明显，比值<2:1(2-2.4/1)2、频谱异常：频带增宽或频窗消失，探测到涡流或湍流、“乐性”杂音（基线两侧）PI明显减低（常<0.65）音频异常：机器房自动调节功能异常血管舒缩功能异常颈动脉检查颈内动脉、颈内动脉鉴别★颈内动脉颈外动脉解剖特征无分支多分支管径大小粗细阻力指数低阻力型高阻力型位置后外侧前内侧颞浅动脉敲击无锯齿波有锯齿波一、颈动脉硬化症：内膜增厚（IMT≥1.0mm）、斑块形成（>1.5mm）血管狭窄 0~49%、50~69%、70~99%颈动脉斑块目测分类分类特点症状风险1 整个斑块无回声会溃疡斑块高2 斑块大部分无回声>50% 高3 斑块大部分有回声>50% 低4 整个斑块都有回声最低5 未分类不清颈动脉狭窄标准狭窄程度PSV(cm/s) EDV(cm/s) PSV(颈内A)/PSV(颈总A) 0-49 <125 <40 <2.050-69 >=125,<230 >=40,<100 >=2.0,<4.070-99 >=230 >=100 >4.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号二、颈动脉肌纤维发育不良肌性结构发育不良动脉中层增厚/变薄交替存在，呈“串珠样”改变超声表现：2D：一侧或双侧颈内动脉管径不均匀缩窄，内-中膜结构不清晰，无中膜平滑肌低回声暗带CDFI：管腔中心无亮带血流特征。

四肢血管超声检查规范【检查方法】动脉：1．体位：一般采用仰卧位，检测上肢时外展、外旋各45－90°。

探测下肢时，略外展、外旋，探测腘动脉及胫后动脉采用俯卧位，探测足背动脉时采用仰卧位或坐位并屈髋、屈膝足平放体位。

2．探测上肢时：选择7.5－10MHz的线阵探头，一般扫描深度为3－4cm，彩色增益为50－70％，取样容积宽度1－3mm。

从锁骨下动脉开始，在腋前探测腋动脉，沿肱二头肌内侧探测肱动脉，依据血管体表投影探测尺、桡动脉，探测深度为2－3c m。

3．探测下肢时：选择5－10MHz的线阵探头，扫描深度根据受检动脉深度及受检者胖瘦情况变化，一般髂外动脉深度为5－8cm或10-12cm，胫后动脉远端及足背动脉时，深度设置为2－4cm左右，探测时应从股动脉开始。

如果临床上怀疑髂动脉疾病则应探查髂动脉（禁食8小时）。

4．探查顺序：首先获得最佳二维图像，在最佳图像上进行彩色多普勒成像，然后在彩色血流图上取多普勒频谱。

若动脉存在狭窄，则判断程度。

静脉：1．体位：上肢取仰卧位，下肢可采用立位、仰卧位、坐位等。

一般髂静脉、股静脉、大隐静脉采用仰卧位，腘静脉及小隐静脉采用站位。

2．探头：髂静脉采用相对低频探头，3－5MHz，余采用5－10MHz。

3．探测上肢静脉：（1）浅静脉：根据浅静脉体表投影位置，首先纵切，探查的顺序可依顺行法或逆行法。

纵行探查后，将探头转90度，横切探查。

（2）深静脉：按照伴行动脉指引首先探测锁骨下静脉逐渐向远侧段探测。

4．探测下肢静脉：（1）浅静脉：大隐静脉从入股静脉处向下追踪可探查全程，在入口处可见隐股静脉瓣。

小隐静脉从入腘静脉处由近及远根据其解剖走行的体表投影探查。

小隐静脉入腘静脉前有一较长段在筋膜下走行，位置较深，要注意与深静脉鉴别。

（2）深静脉：首先从腹股沟开始确定股总静脉位置，然后按照血管走行或伴行动脉的指引依次以常规探测髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉。

第三部分四肢血管第一章上肢动脉多普勒超声检查指南第二章上肢静脉血栓多普勒超声检查指南第三章髂动脉及下肢动脉多普勒超声检查指南第四章髂静脉及下肢静脉血栓多普勒超声检查指南第五章下肢静脉反流多普勒超声检查指南第六章下肢浅静脉超声评价与标记指南第七章动静脉造瘘术前上肢血管多普勒超声评价指南第八章血液透析动静脉内瘘多普勒超声检查指南附录外周动脉脉冲多普勒频谱采集第一章上肢动脉多普勒超声检查指南一、目的上肢动脉多普勒超声检查是为了评价上肢动脉病变的部位、范围和严重程度。

具体如下：1. 动脉内中膜增厚及斑块特征。

2. 动脉狭窄。

3. 动脉闭塞。

4. 动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘。

二、适应证1、上肢乏力、发凉2、与上肢运动有关的上肢无力、疼痛或指端溃疡、坏疽。

3、与上肢运动有关的头晕等颅脑缺血症状。

4、上肢动脉搏动减弱、消失或双上肢血压差异20mmHg以上。

5、疑有动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘。

6、上肢动脉手术或介入治疗后的随访。

三、禁忌证和局限性上肢动脉多普勒超声检查无绝对禁忌证。

但相应部位有插管、石膏固定时，检查可能受限。

四、仪器设备通常采用5～10 MHz线阵探头。

检查无名动脉及左侧锁骨下动脉起始段时，可采用相控阵探头（心脏探头）或2～5 MHz凸阵探头。

五、检查前准备无须特殊准备。

一般采用平卧位，被检肢体外展、外旋，掌心向上。

当被检者疑患胸廓出口综合征时，可采用坐位检查锁骨下动脉和腋动脉以便了解上肢体位变化对上述血管产生的影响。

六、检查技术及狭窄诊断标准1、检查技术要点灰阶超声：采用横切面及纵切面检查，评价有无内中膜增厚及斑块形成，并测量厚度。

彩色多普勒超声：将彩色多普勒血流速度标尺调至合适水平，使正常动脉段不出现混叠，扫查上肢动脉全程，观察有无提示血流增速的混叠现象。

脉冲多普勒超声：分段采集上肢动脉多普勒频谱，多普勒角度应≤60°。

如有可疑狭窄，应在狭窄处、狭窄前及狭窄即后段采集多普勒频谱，并测量血流速度。