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诊断学之诊断方法与病历书写(ppt 41页)

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诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写ppt课件

诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写ppt课件
记，并注明抢救完成时间和补记时间
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用
蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求
教学方法: ◆课堂讲授
教学手段: ◆多媒体
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
第三篇 病历书写 P223
第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义：
医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。
第三篇 病历书写
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、
病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写
◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献
◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印
诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写

诊断学之诊断方法与病历书写(ppt 41页)

诊断学之诊断方法与病历书写(ppt 41页)
表格病历 单一病种或特殊科室
住院病历内容
住院病历 病程记录
首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单
住院病历
病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史
体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统
诊断学
诊断方法与病历书写
诊断方法
诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容
诊断步骤三步曲
第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
诊断的基础
善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点
不断积累经验 培养形成职业习惯
诊断的过程
因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列
试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充排列出可能的疾病 逐一加以排除 追踪法 抓住重要线索 深入查证落实
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
特殊记录(3)
术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式 ﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录 者。

病历书写和诊断方法 - 病历书写和诊断方法 共55页

病历书写和诊断方法 - 病历书写和诊断方法 共55页

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现病史
岳阳临床医学院
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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岳阳临床医学院
专科检查
岳阳临床医学院
实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
西医内科学教研室
岳阳临床医学院
入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
西医内科学教研室
主诉
岳阳临床医学院
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困

诊断步骤与病历书写PPT课件

诊断步骤与病历书写PPT课件
11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级 医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
-
32
病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得 杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位 数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。 15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求， 并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作 绩效评价的重要依据。
-
26
病历的种类：
1、门诊病历（包括急诊病历）
2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、
转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉 记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。
-
27
病历书写的基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点 突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、 清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若 出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、 胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
-
4
3.确立及修正诊断
诊断步骤
正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的唯 一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。 疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移 而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查 阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最 后确诊。通过对病情变化的细致观察、进一步检查及对治疗疗
-
23
病历书写

诊断学第三篇诊断方法及病历书写

诊断学第三篇诊断方法及病历书写

感谢您的观看
THANKS
诊断的目的
诊断的目的是为了制定针对性的 治疗方案，预测疾病的发展趋势 ，以及评估患者的预后情况。
诊断的基本原则
01
02
03
科学性原则
诊断应基于科学的方法和 证据，不能主观臆断或盲 目猜测。
全面性原则
诊断时应全面考虑患者的 病史、症状、体征及辅助 检查结果，避免遗漏重要 信息。
准确性原则
诊断应准确反映患者的实 际情况，避免误诊或漏诊 。
诊断方法的改进与创新
创新诊断技术的研发
随着科技的发展，新的诊断技术不断涌现。医生应关注这些新技术，积极尝试并将其应用 到临床实践中，以提高诊断效率和准确性。
传统诊断方法的改进
对于传统的诊断方法，医生应不断探索改进措施，如优化操作流程、提高检测试剂的准确 性等，以提高诊断效果。
多学科协作与交流
医生应加强与其他学科的协作与交流，共同探讨疾病的诊断方法，提高整体诊断水平。同 时，通过交流可以促进学科之间的融合与发展，推动医学进步。
既往史
了解患者过去的健康状况和患 病情况。
病历的书写格式
标题页
包括患者姓名、性别、年龄、 病历号等信息。
正文部分
按照规定的格式和顺序，详细 记录患者病情、体格检查、实 验室检查、影像学检查等内容 。
结论
对患者的病情进行总结，提出 初步诊断和治疗建议。
医生签名
确保病历的真实性和合法性。
病历的审核与修改
体格检查
体格检查是医生对患者进行全面的身 体检查，以发现异常体征和病变，为 诊断提供客观依据。
体格检查过程中，医生需注意观察患 者的表情、姿势、步态等，以便发现 异常体征。
体格检查包括一般检查和系统检查， 一般检查包括身高、体重、体温、呼 吸等，系统检查包括心、肺、肝、脾 等器官的检查。

临床诊断学病历书写ppt课件

临床诊断学病历书写ppt课件
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
24
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
病历书写
1
概述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人 发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的 系统记录。
2
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
3
概述
病历书写的种类：
住院病历：完整病历、入院记录、首次病程、病
程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
4
完整病历
一、一般项目 二、病史 1） 主述 2） 现病史 3） 既往史 4）系统回顾 5） 个人史 6） （月经）婚育史 7） 家族史
3．月经、生育史：
经期（天）
初潮年龄
未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。

诊断方法与病历书写

诊断方法与病历书写

病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。

诊断学 PPT课件

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6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工 作与矽肺等可能有关。
7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 8．入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。
4
问诊内 容（主诉）
（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病
人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句
1
第三章 临床诊断的种类、内容和格式
绪论
诊断学概述
诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等 方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊
断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡 到临床工作的基本基础和技能。
诊断学的内容
1. 问诊（即病史采集-history taking）
5、伴随症状 疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发 热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟， 继则发热，最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生 前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询 问清楚，并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病 历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。
1、肿瘤(tumor) 2、风湿病(rheumatism) 3、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤 4、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。
不明原因的发热：往往诊断困难
诊断学
目录
第一篇 问诊
第一章 问诊的方法与技巧
第二章 问诊的内容
第三章 特殊情况的问诊技巧
第四章 常见症状
第二篇 体格检查

病历书写与诊断方法共57页PPT

病历书写与诊断方法共57页PPT

谢谢！
病历书写与诊断方法
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
60、人民的幸福是至舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿

病历书写诊断方法43页PPT

病历书写诊断方法43页PPT
病历书写诊断方法
56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
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试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充检查的结果
最后确立诊断
诊断的方法
排他法 排列出可能的疾病 逐一加以排除 追踪法 抓住重要线索 深入查证落实
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
特殊记录(3)
术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式 ﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录 者。
手术记录
内容包括: 时间﹑术前诊断﹑术中诊断﹑手 术名称﹑参加手术的所有医师及分工﹑麻醉方 法﹑麻醉医师﹑手术中各步骤的具体情况﹑手 术医师签名。
实验室及器械检查 仅写检查结果 初步诊断
医师签名
首次病程记录
病历摘要 主诉及最主要的症状 体征和实验室检查结果
诊断依据及初步诊断 对资料进行初步分析 写出可能的诊断及诊断依据 包括支持点和不支持点
诊断计划和治疗措施
日常病程记录
病人病情的变化(包括症状﹑体征及检查结果) 上级医师查房意见 会诊的意见 各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字) 重点记录诊断治疗的变更情况及其理由
诊断的基础
善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点
不断积累经验 培养形成职业习惯
诊断的过程
因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列
诊断的内容（2）
几种疾病并存时次序的排列 主要疾病 并发疾病 伴发疾病
诊断举例（1）
（1）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 心功能III级
（2）亚急性感染性心内膜炎 （3）足癣 （4）肠道蛔虫病
诊断举例（2）
（1）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期
（2）自发性腹膜炎 （3）慢性支气管炎 （4） 5 龋齿
表格病历 单一病种或特殊科室
住院病历内容
住院病历 病程记录
首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史
体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统
只有反复的学习和实践 才能不断提高疾病的诊断水平
再 见
病历书写的注意事项
要按规定内容和格式书写( P 511～513 )
要字迹规整,不得随意涂改 要用医学术语,不用方言土语 要重点突出 、条理清楚、 语句通顺、内容完整 严禁主观臆断
结束语
询问病史和体格检查是临床医师的基本功 症状和体征是诊断疾病的线索 分析推理判断是诊断疾病的核心 正确的诊断是治愈疾病的前提 诊断学是一门实践性很强的学科
系统性
对资料进行整理使之系统化
全面性
按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重要环 节的遗漏
分析判断时注意的问题（1）
抓主要矛盾
病人主要痛苦和突出临床表现
矛盾的普遍性与特殊性
共性与个性 不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点
分析判断时注意的问题（2）
透过现象看本质 疾病症状体征化验检查改变都是现象 疾病引起的病理过程才是本质 要善于通过临床表现推测病理过程
注意局部与整体的关系 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又可仅仅表现在局部
确立诊断时应注意的问题
诊断的原则 诊断的基础 诊断的过程 诊断的方法 诊断的内容
诊断的原则
“一元论”原则 发病率高的疾病首先考虑的原则 器质性疾病首先考虑的原则 可治性疾病首先考虑的原则 实事求是的原则 简化思维程序的原则
诊断步骤三步曲
第二步 分析综合 提出诊断 用所学知识临床经验推理判断 第三步 临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断
进行三步曲时应注意的问题
收集资料时注意的问题 分析判断时注意的问题 确立诊断时应注意的问题
收集资料时注意的问题
真实性
造成资料不真实的常见原因有:①有意的,②无意 的(先入为主;粗心大意;不懂得写法)
特殊记录(1)
交班或接班记录 转科（转入或转出）记录 出院或死亡记录
入院时情况及诊断 住院诊疗经过 目前情况及诊断 下一步诊疗措施 ( 或抢救经过和死亡诊断)
特殊记录(2)
疑难病例讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职 称﹑主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。
死亡病例讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。
诊断学
诊断方法与病历书写
诊断方法
诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容
诊断步骤三步曲
第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
体温单 医嘱单 化验报告单
体温单 医嘱单 化验检查报告单
体温单
体温 脉搏 呼吸 血压 大小便 出入水量
医嘱单
长期医嘱 临时医嘱
检查报告单
小的检查报告单（血、尿、粪和体液化验等） 大的检查报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）
病历书写的重要性和注意事项
病历的重要性 病历是医疗文件 法律文件 科学资料
为什么要验证诊断？
1. 搜集的资料不可能完美无缺； 2. 主、次要矛盾相互转化； 3. 初诊后的试验治疗； 4. 分析判断的错误。
病历书写
病历的种类和格式 住院病历内容 书写注意事项
病历的种类和格式
病历的种类
门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历
病历的格式
传统病历 目前临床上常用的病历