低钠血症新指南

·指南解读·2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读张劭夫山东大学附属千佛山医院呼吸内科（山东济南250014）

DOI：10．7507/1671-6205．2015027通信作者：张劭夫，E-mail：zhangshaofu625@sina．com低钠血症的定义为血清钠低于135mmol/L，为临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30%，因其涉及临床学科较广而备受临床医生的关注。欧洲危重病学会（ESICM）、欧洲内分泌学会（ESE）和以欧洲最佳临床实践（EuropeanＲenalBestPractice，EＲBP）为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会（EＲA-EDTA）共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南［1］。现将其要点介绍如下。一、低钠血症的病理生理根据低钠血症的病理生理学机制，可将其分类：（1）假性低钠血症。（2）非低渗性低钠血症：①等渗性低钠血症；②高渗性低钠血症。（3）低渗性低钠血症。1．假性低钠血症：正常血浆含7%容积的固相物质（即含水量为93%）。在实际检验时，为了减少所需血标本量，通常在检测前对血清标本进行稀释。因稀释仅对溶液的液相部分而言，固相部分无法稀释，当血液中固相物质如脂肪和蛋白增加，所计算的离子水平将被低估。直接用血气分析的电位测定法测定血钠，因不必稀释标本，故结果可靠。假性低钠血症的血渗透压正常。妊娠期间，血清钠可能降低4～5mmol/L。2．非低渗性低钠血症：血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加，吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释所致低钠血症。3．低渗性低钠血症：测得的血清渗透压＜275mOsm/kg常提示为低渗性低钠血症，因为有效渗透压不会高于总的或测得的渗透压。根据患者的循环血量状况，低渗性低钠血症又分为：（1）低渗低容量低钠血症；（2）低渗等容量低钠血症；（3）低渗高容量低钠血症。指南主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准。指南推荐的对低渗性低钠血症临床评价的鉴别程序为：（1）首先检测并解释尿渗透压：如果尿渗透压≤100mOsm/kg，可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因；（2）如果尿渗透压＞100mOsm/kg，推荐同时在采取血液标本的基础上分析尿钠浓度；（3）如果尿钠浓度≤30mmol/L，推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因；（4）如果尿钠浓度＞30mmol/L，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因；（5）不建议检测加压素用于诊断抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究，但是尿渗透压≤100mOsm/kg几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释。由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法，指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步。如果尿渗透压＞100mOsm/kg，则需进一步确定低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。研究表明30mmol/L是区分低循环容量与等容和高容的阈值［2-3］。低钠血症诊断流程见图1。二、低钠血症的诊断（临床分类）1．根据血钠浓度分类：轻度（mild）低钠血症：血钠130～135mmol/L；中度（moderate）低钠血症：血钠125～129mmol/L；重度（profound）低钠血症：血钠＜125mmol/L。2．根据发生时间分类：急性低钠血症＜48h，慢性低钠血症≥48h。如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。设定48h为急慢性低钠血症的界限的主要原因为，大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量的过程需24～48h。故以48h作为急性和慢性低钠血症的界限。3．根据症状分类：中度症状：恶心，意识混乱，头痛；重度症状：呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow评分≤8分）。指南对低钠血症分类做出的说明：①血钠水平：重度低钠血症血钠≤125mmol/L，文献提示血钠110～125mmol/L时患者症状明显且严重。②进展速度：低钠血症发生于＜48h更易发生脑水肿，且·301·中国呼吸与危重监护杂志2015年1月第14卷第1期http：//www．cjrccm．图1低钠血症诊断流程图脑需要48h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑可能再损伤。③症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分为中重度和严重。重度症状者病死率增高。指南避免提及“无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。三、低钠血症的治疗（一）严重低钠血症1．严重低钠血症患者（慢性或急性）第1h的处理：①推荐立即静脉输注3%高渗盐水150mL，20min以上；②20min后检查血钠浓度并在第2个20min重复静脉输注3%高渗盐水150mL；③建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L；④应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗［4］。2．1h后血钠升高5mmol/L、症状改善的接续治疗：①推荐停止输注高渗盐水；②保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗；③如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定；④第1个24h限制血钠升高超过10mmol/L，随后每24h血钠升高＜8mmol/L。直到血钠达到130mmol/L；⑤第6h、12h复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳定。3．1h后血钠升高5mmol/L，但症状无改善：①继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1mmol/L；②有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/L，血钠达到130mmol/L；③建议寻找引起症状的低钠血症以外的原因；④只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4h检测1次血钠。4．严重低钠血症的管理建议：①最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误；②对于体重异常患者，可考虑2mL/kg的3%盐水输注，不拘泥于150mL；③不必要求重度低钠血症·401·ChinJＲespirCritCareMed，January2015，Vol.14，No.1http：//www．cjrccm．患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可参考推荐建议处理；④如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘［5］。（二）中重度低钠血症1．立即开始诊断评估。2．如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗。3．立即单次输注3%盐水（或等量）150mL，20min以上。4．目标为每24h血钠升高5mmol/L。5．限制第1个24h血钠升高＜10mmol/L，之后每日血钠＜8mmol/L，直至血钠升至130mmol/L。6．第1、6、12h检测血钠。7．如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因。（三）无中重度症状的急性低钠血症1．确定与以前的检测方法一致，且无标本错误。2．如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗。3．开始诊断评价及病因治疗。4．如果急性血钠降低＞10mmol/L，单次静脉输注3%盐水150mL。5．4h后用同样技术检测血钠。（四）无中重度症状的慢性低钠血症1．去除诱因。2．针对病因治疗。3．轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗。4．中度或重度低钠血症，第1个24h应避免血钠增加＞10mmol/L，随后每24h＜8mmol/L。5．中重度低钠血症，每6h检测血钠直至血钠稳定。6．对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊。（五）高血容量低钠血症1．在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的。2．液体限制，防止进一步液体负荷加重。3．反对应用血管加压素受体拮抗剂。4．不推荐应用地美环素。（六）SIADH1．一线治疗：限制液体输入。2．二线治疗：①0.25～0.5g/d尿素摄入；②低剂量袢利尿剂；③口服氯化钠。3．不推荐锂或地美环素。4．不推荐加压素受体拮抗剂。（七）低血容量低钠血症1．输0.9%盐水或晶体平衡液，0.5～1mL·kg－1·h－1，以恢复细胞外液容量。2．对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测。3．血液动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要。（八）关于应用加压素Ｒozen-Zvi等［6］综述15篇随机对照临床试验（ＲCT），共纳入1619例患者，治疗3～5d后血钠增加平均差5.27mmol/L，1个月后血钠增加平均差3.49mmol/L。两组的死亡风险差别无统计学意义。两组的不良事件相似。应用加压素受体拮抗剂快速血钠增加的风险为10%，较安慰剂组高2.5倍，但无渗透性脱髓鞘综合征的报告。美国FDA公布的托伐普坦（tolvaptan）对于多囊肾治疗有肝坏死等不良反应，该类化合物的安全性受到关注［7］。指南认为虽然加压素受体拮抗剂确有增加血钠作用，但是指南制定小组认为根据目前资料，不推荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血症。（九）治疗中注意事项1．尿量突然增加＞100mL/h，提示血钠有快速增加危险。若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。2．如尿量突然增加，建议每2h监测血钠。3．作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25～0.5g/d尿素，添加甜味物质改善口味。可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg，溶于50～100mL水中。4．如低钠血症被过快纠正应采取以下措施：①如果第1个24h血钠增加幅度＞10mmol/L，第2个24h＞8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠；②建议停止积极的补钠治疗；③建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以＞1h的时间，10mL/kg的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液）；④建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素（desmopressin）2μg，间隔时间不低于8h。低渗性低钠血症治疗流程见图2。·501·中国呼吸与危重监护杂志2015年1月第14卷第1期http：//www．cjrccm．图2低渗性低钠血症治疗流程图参考文献1SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170：G1-G47．2FenskeW，StorkS，KoschkerAC，etal．Valueoffractionaluricacidexcretionindifferentialdiagnosisofhyponatremicpatientsondiuretics．JClinEndocrinolMetab，2008，93：2991-2997．3MuschW，DecauxG．Utilityandlimitationsofbiochemicalparametersintheevaluationofhyponatremiaintheelderly．InternUroNephrol，2001，32：475-493．4MohmandHK，IssaD，AhmadZ，etal．Hypertonicsalineforhyponatremia：riskofinadvertentovercorrection．ClinJAmSocNephrol，2007，2：1110-1117．5PietriniV，MozzaniF，CrafaP，etal．Centralpontineandextrapontinemyelinolysisdespitecarefulcorrectionofhyponatremia：clinicalandneuropathologicalfindingsofacase．NeurolSci，2010，31：227-230．6Ｒozen-ZviB，YahavD，GheorghiadeM，etal．Vasopressinreceptorantagonistsforthetreatmentofhyponatremia：systematicreviewandmeta-analysis．AmJKidDis，2010，56：325-337．7U．S．FoodandDrugAdministation．FDADrugSafetyCommunication：FDAlimitsdurationandusageofSamsca（tolvaptan）duetopossibleliverinjuryleadingtoorgantransplantordeath．2013．Available：http：//www．fda．gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM350084．pdf．（收稿日期：2014-08-09修回日期：2014-12-24）（本文编辑：许扬）·读者·作者·编者·《中国呼吸与危重监护杂志》被数据库收录情况美国《化学文摘》（CA）美国《剑桥科学文摘》（ProQuestCSA）WHO西太平洋地区医学索引（WPＲIM）中国科技论文与引文分析数据库（CSTPCD），即中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊）中国学术期刊文摘（CSAC）中国期刊全文数据库（CJFD）中国学术期刊综合评价数据库（CAJCED）及来源期刊中国核心期刊（遴选）数据库（万方数据———数字化期刊群）中国生物医学期刊引文数据库（CMCI）及中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）中文科技期刊数据库（维普数据库）中国生物医学文献检索分析系统光盘数据库（CBMdisc）·601·ChinJＲespirCritCareMed，January2015，Vol.14，No.1http：//www．cjrccm．

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目录

.新员工入职指引

.公司简介

.行为准则

.公司组织架构

.公司规章制度摘要

.盖章授权权限

.财务审批权限

.新员工入职培训内容

一、新员工入职指引

先生女士：

您好，欢迎您加盟**！

希望以下入职指引可以帮助您顺利完成入职程序：

一、入职时需提供地个人资料：

请你在三个工作日内将以下资料备齐交行政人事部工作人员：

身份证、学历、学位证、驾驶证、户口薄、从业资格证等证件地原件与复印件；一寸照片二张（红底彩色）；体检证明；原单位辞职证明、招商银行卡卡号.个人收集整理 勿做商业用途

二、填写人事资料卡：

人事资料卡是公司员工档案地一项重要资料，完整地人事资料卡将和你提供地个人资料一起存入公司档案库.每位新入职地员工在入职当天都会在行政人事部工作人员地指引下将其填写完整，请您在填写地时候注意信息地准确性和完整性.个人收集整理 勿做商业用途

三、指纹录入与考勤卡

每位新员工入职后都需到前台处，办理指纹录入手续.公司地指纹打卡机是员工考勤地主要凭证，请您在录入指纹后，每天在上班前和下班后记得打卡.人力资源部工作人员会告诉你当前执行地作息时间.个人收集整理 勿做商业用途

四、开通企业邮箱账号

为便于公司信息和各项制度与要求地传达，减少办公成本开支，公司已经为您开通了企业邮箱账号，具体详见行政人事部提供地企业邮箱使用指南.个人收集整理 勿做商业用途

五、办公用品领用

公司各部门地费用现已独立核算，本着节约地原则，请您根据您地实际所需到行政人事部领取日常办公用品（如：笔、笔记本等），并在《办公用品领取表》上签字确认.个人收集整理

勿做商业用途

关于名片地申请，请您在入职一段时间（部门经理级以上人员入职三天后，部门经理级以下人员在入职一个礼拜后），根据您地实际需要进行申请，申请时请填写《名片印制审批表》经相关领导审批后交到行政人事助理处.个人收集整理 勿做商业用途

某某集团

管理制度汇编 版号：A/0

页码：第 1 页 共 3 页

附件7： 表格编号: MHKG-RL-BD-007

新员工指南（样本）

欢迎您加入这个富有活力的团队，为了使您更快地融入我们的这个大家庭，人力资源部特制定此指南，如有未尽事宜请与人力资源部联系。

一、关于人事档案及各项保险的转移说明

1、劳动合同

请签定合同的员工在合同签字之日起一周内来人力资源部陈闽峰处领取本人的劳动合同。

2、社会保险

 在原单位已上缴社会保险的员工，在正式入职3个工作日内将保险转移单据交到人力资源部张硕处（分机8008），如有其他问题可向其咨询。

 未上缴社会保险的员工，在入职当日到人力资源部张硕处咨询相关内容，领取并填报上缴社会保险的相关资料及表格。

3、住房公积金

请在入职一个月之内，来人力资源部张硕处咨询住房公积金的有关事宜。

说明：公司为每位签定正式劳动合同的员工上缴社会保险及住房公积金，如果因为个人原因未能及时提供所需材料而导致相关费用交纳出现中断，公司将无法予以补交。

4、人事档案

请在转正后到人力资源部张硕处咨询有关人事档案调动的相关内容，并根据个人情况按

集团

管理制度汇编 版号：A/0

页码：第 2 页 共 3 页

国家及公司相关规定办理人事档案调动手续。

二、公司相关规章制度及其它情况

公司内部网以及公司网页可以帮助您更加全面深入地了解茂华，当然在这个过程中多看、多问、多听、多思考也是您迅速融入茂华团队的重要方法。在您入职两周内，茂华集团人力资源部及相关部门将组织一系列新员工的培训，希望您能积极主动的参加，愿您在茂华尽快地找到工作的快乐与价值。

此外，记载公司核心理念的企业文化手册请您于入职当天到人力资源部招聘培训主管陈闽峰处领取！

三、相关联系人介绍

张 硕 人力资源部副经理 薪酬、福利、保险 分机号：8008

陈闽峰 招聘培训 主管 入职、档案、合同 分机号：8098

２０１０年９月第３Ｏ卷第９期　中国实用内科杂志　７９３　

２００７年低钠血症治疗指南　

王燕　，顾锋　

文章编号：１００５—２１９４（２０１０）０９—０７９３—０４　中图分类号：Ｒ５　文献标志码：ｈ　

提要：低钠血症是临床上最为常见的电解质紊乱之一。由于引起低钠血症的原因很多，患者常就诊于　

多个科室，尤其以急诊科、呼吸科、肿瘤科、心脏内科、消化内科、神经科以及脑外科等临床科室最为常见。　

低钠血症的临床表现主要以神经系统功能障碍为主。根据低钠出现的缓急，神经系统的临床表现及预后　

有很大的差异。慢性低钠血症的临床表现症状缺乏特异性，患者常常往返于多个科室而不被临床医师重　

视甚至误诊。尤其是一部分肺部恶性肿瘤的患者常常以低钠血症就诊，若未及时诊治，常常贻误诊断及治　

疗。急性、严重的低钠血症的病死率很高，并且低钠血症能明显增加实质性疾病的病死率。故临床上应高　

度重视低钠血症的诊断以及病因的鉴别诊断，并采取相应的措施纠正低钠血症，去除病因。　

关键词：低钠血症；抗利尿激素不恰当分泌综合征　

Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ　ｉｎ　２００７．　ＷＡＮＧ　Ｙａｈ　，ＧＵ　Ｆｅｎｇ．　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，　

Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｘｉｎｊｉａｎｇ　Ｕｙｇｕｒ　Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ　Ｒｅｇｉｏｎ，Ｘｉ　ａｎｇ　８３０００１，Ｃｈｉｎａ　Ｓｕｍｍａｒｙ：Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ　ｉｓ　ｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｃｏｍｍｏｎ　ｄｉｓｏｒｄｅｒ　ｏｆ　ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅｓ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｌｗａｙｓ　ｎｅｅｄ　ｔｏ　ｇｏ　ｔｏ　

ｍａｎｙ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ　ｌｉｋｅ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，