手术权限申请表

内科医生手术权限申请审批表申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 职称：[申请人职称]
- 所属医院：[申请人所属医院]
- 联系方式：[申请人联系方式]
申请手术信息
- 手术名称：[手术名称]
- 手术类型：[手术类型]
- 手术目的：[手术目的]
- 手术时间：[手术预计时间]
- 病情描述：[患者病情描述]
申请理由
请在此提供申请手术权限的具体理由和依据，包括但不限于以下方面：
1. 申请人的临床经验和专业背景；
2. 该手术对患者康复的重要性和必要性；
3. 相关的临床指南和研究成果支持；
4. 申请人的培训和资质证明。

手术风险评估
请根据申请手术的特点和患者的病情，对手术风险进行评估，并提供相应的措施和计划，确保手术的安全性和成功性。

其他相关材料
请提供以下附加材料：
1. 患者的医疗报告和检查结果；
2. 相关手术的技术指南和操作要点；
3. 其他与手术申请相关的材料。

审批结论
审批人评估后，会在合理时间内根据申请的具体情况做出审批决定，并将结果及时通知申请人。

注意事项
- 申请人须确保提供的信息真实、准确，如有虚假信息，将取消申请资格；
- 审批结果将依据申请人的资质和手术的风险程度进行决定，结果具有法律效力，申请人需接受结果并履行相应义务。

请填写完整并妥善保管申请表及相关材料，并在申请前确保已详细阅读以上内容。

感谢您的合作！。

手术医师权限申请审批表
**手术医师权限申请审批表
姓名性别年龄
科室最高学历职称
现从事专业资格证号
获现职称时间执业证号
获现职称后从获现职称后完
事专业时间成手术例数
低年资住院医师□高年资住院医师□
申请手术医师低年资主治医师□高年资主治医师□级别（√）低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别一级手术□二级手术□三级手术□（√）四级手术□新展开手术□
可否展开特别
能□否□
手术（√）
科室议论建议：
经过仔细观察，以为同志切合年资医师申请条件，赞同其申请展开级手术权限。

科主任署名（盖印）：
年月日医务科审查建议：
医务科负责人署名（盖印）：
年月日医疗技术与人员资质管理委员会心见：
经过仔细研究，以为同志切合
年资医师申请条件，赞同授与其展开级手术权限。

委员会负责人署名（盖印）：
年月日注： 1.此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。

2.填写科室议论建议时需写清能否赞同申请的手术医
师级别及手术级别，若按规定赞同其展开部分更高级其他手术的须附注详细手术名称。

3.展开生手术职称一定为副主
任医师以上。

4.急诊手术可超越此权限但要实时联系上司医师参加手术。

眼科医生手术权限申请审批表
一、基本信息
- 医生姓名：
- 医院/诊所名称：
- 执业注册证号：
- 手机号码：
- 职称：
二、申请手术权限的眼科项目
请列出您希望申请的眼科手术项目，并提供相关详细信息：
三、专业经历与技能评估
请提供您的专业经历，并评估您在所列手术项目上的技能水平。

- 教育背景（包括学位、学校名称、专业）：
- 曾就职的医院/诊所（按时间倒序，包括医院名称、任职期间）：
- 在所列手术项目上的工作经验（包括手术数目、手术类型、
并发症情况等）：
四、专业发展与继续教育
请提供您的专业发展及持续教育情况。

- 近五年内参加的相关学术会议及培训课程：
- 近五年内发表或参与合著的相关眼科领域论文或专著：
- 持续教育及培训计划（如有）：
五、道德及法律承诺
请在下方确认以下承诺事项：
- 我将尊重患者的权益，保护患者的隐私；
- 我将依法行医，严格遵守医疗伦理规范；
- 我将按照相关标准进行手术操作，确保患者安全；
- 我将积极参与医疗质量改进和不断研究的活动。

六、注意事项及提交材料
- 请务必提交以下材料：执业注册证复印件、学位证书复印件、近期照片。

- 请确保填写内容真实、准确，如有虚假信息产生的后果由申
请人自负。

申请人须自愿按上述要求提交申请，并承诺如实填写相关信息。

申请人签名：____________________
日期：____________________。

手术权限申请审批表及手术资质授权书
Last revised by LE LE in 2021
手术医师手术权限申请审批表
注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院_______ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日科室意见：
科主任签名：年月日医务科意见：
年月日医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日姓名性别出生年月
专业技术职称取得时间聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指
导下完成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例有无越级手术
医源性原因非医源性原因
考评结果
合格不合格
是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一
级别手术
是否再授权同级别手术是否降低手术级别
科主任意见：年月日医务科意见：年月日。

手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。

手术医师手术权限申请审批表
注:
1。

填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别得手术得须附注具体手术名称。

2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
医师:
现聘任您为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合您在工作中得实际操作能力及资质资格,经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权您具有如下手术项目资格:
１、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。