妇科内镜诊疗技术管理规范

各级医疗机构医院妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范2019年版一、总则为规范各级医疗机构医院妇科内镜诊疗技术的临床应用，提高医疗质量，保障患者安全，制定本规范。

二、术前准备1. 开展妇科内镜诊疗技术的医疗机构应具备相关许可和资质；2. 医疗机构应建立妇科内镜诊疗技术团队，确保医疗人员持证上岗；3. 对患者进行术前评估，明确手术适应症和禁忌症；4. 患者和家属应充分了解手术过程和风险，并签署知情同意书。

三、手术操作1. 手术应在合格的操作室内进行，保障手术环境的清洁和消毒；2. 医疗人员应穿戴干净整洁的手术服，佩戴口罩和手套进行手术操作；3. 手术器械应符合规范要求，严格执行无菌操作；4. 手术时应根据患者情况选择适当的麻醉方式，并确保术中监测的严密性。

四、术后护理1. 术后应对患者的病情进行定期观察和评估，密切关注患者的生命体征；2. 根据术后情况，指导患者做好术后的康复护理工作；3. 对手术并发症及时处理，做好并发症的预防和控制。

五、质量管理1. 医疗机构应建立健全的医疗质量管理体系，定期进行内镜设备的维护和保养；2. 对医疗人员进行不定期的技术培训和考核，保持医疗水平；3. 监测和分析手术并发症及不良事件，及时总结经验，改进工作。

六、信息记录1. 医疗机构应建立完善的病历记录系统，准确记录手术操作过程和结果；2. 保护患者隐私，不得擅自泄露患者信息；3. 对手术过程中出现的问题和解决方案进行详细记录，为日后类似情况提供参考。

七、附则本规范自颁布之日起施行，各级医疗机构应严格按照规范要求执行。

对于违反规定的医疗机构和医务人员，将依法进行处理。

以上便是各级医疗机构医院妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范2019年版的相关内容。

希望医疗机构和医务人员能够严格遵守规范，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。

愿医疗事业蒸蒸日上，造福广大患者。

妇科内镜（宫腔镜、腹腔镜）诊疗技术（三、四级）质量控制指标（2021年版）一、适应证符合率定义：符合妇科内镜治疗临床适应证的患者例次数占同期妇科内镜治疗总例次数的比例。

计算公式：适应证符合率= 符合妇科内镜临床治疗适应证的例次数×100%同期妇科内镜治疗总例次数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的规范性。

二、病理诊断率定义：实施妇科内镜治疗后有明确病理诊断的患者数占同期妇科内镜治疗患者总数的比例。

计算公式：病理诊断率= 接受妇科内镜治疗后有明确病理诊断的患者数×100%同期妇科内镜治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的规范性。

三、妇科内镜四级手术MDT 执行率定义：MDT（Multidiciplinary Team）是指多学科综合治疗团队。

MDT 执行率是指妇科内镜四级手术治疗的患者，治疗前执行 MDT 的患者数占同期妇科内镜四级手术患者总数的比例。

计算公式：MDT 执行率=四级手术治疗前执行M D T的患者数×100%同期妇科内镜四级手术治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的规范性。

四、知情同意书签署率定义：实施妇科内镜治疗的患者，治疗前签署知情同意书的患者数占同期妇科内镜治疗患者总数的比例。

计算公式：知情同意书签署率= 治疗前签署知情同意书的患者数×100%同期妇科内镜治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜诊治流程的规范性。

五、治疗方案完成率定义：实施妇科内镜治疗的患者，完成既定治疗方案者数占同期妇科内镜治疗患者总数的比例。

计算公式：治疗方案完成率= 完成既定治疗方案的患者数×100%同期妇科内镜治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的规范性。

六、术后不良反应发生率定义：不良反应发生率是指实施妇科内镜治疗的患者，发生不良反应的患者数占同期妇科内镜治疗患者总数的比例。

计算公式：不良反应发生率= 发生不良反×100%应的患者数同期妇科内镜治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的安全性，是反映医疗机构妇科内镜诊疗技术医疗质量的重要结果指标之一。

《妇科内镜诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2009〕183号）（2009年11月5日）为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。

一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。

内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。

2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。

3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。

2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。

4. 具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。

内镜室管理规章制度第一章总则第一条为了规范内镜室的管理，保证内镜检查工作的顺利进行、患者的安全和利益，制定本规章制度。

第二条内镜室是医院内进行内镜检查和治疗的专用设施，设置在医院的特定区域，只有得到相关人员的授权和指导，方可进入内镜室。

第三条内镜室的主要管理责任单位为医院的内镜室管理部门，主要负责内镜室的设备维护、操作规范、人员资质管理等工作。

第四条内镜室的管理人员要具备专业的知识和技能，熟悉内镜检查的操作流程和注意事项，确保内镜检查能够安全有效进行。

第五条内镜室的管理人员要严格遵守内镜检查的相关规定和流程，严格按照医院的制度和程序执行工作。

第六条内镜室的管理人员要具备团队合作精神，与其他相关科室的医护人员密切配合，保证内镜检查工作的顺利进行。

第七条内镜室的工作人员要加强职业道德建设，保护患者的隐私权和利益，严禁将患者的个人信息泄露给外界。

第八条内镜室的工作人员要积极参加相关的培训和学习，不断提高自身的专业知识和技能，适应医疗技术发展的需求。

第二章内镜室设备管理第九条内镜室的设备包括内镜、光源、显微镜、监视器等，管理人员要定期对设备进行维护和保养，确保设备处于良好的工作状态。

第十条内镜室设备的使用过程中，要按照设备的使用说明书操作，避免出现误操作和意外事故。

第十一条内镜室设备的维护保养工作要定期进行，遵守设备的维护规程，保证设备的正常使用。

第十二条内镜室设备的报修和更换要及时处理，保证内镜检查工作的顺利进行，不影响患者的诊疗。

第三章内镜室操作规范第十三条内镜室操作人员要做好个人防护工作，遵守无菌操作规程，保证内镜检查的安全。

第十四条内镜室操作人员要熟悉内镜检查的操作流程和要点，严格按照操作规范进行工作，确保检查的准确性。

第十五条内镜室操作人员要定期进行操作技能的培训和考核，提高操作水平和质量。

第十六条内镜室操作人员要做好患者的病史记录和术前准备工作，确保内镜检查的顺利进行。

第四章内镜室风险管理第十七条内镜室管理人员要定期开展内镜检查的质量评估和风险评估工作，发现问题及时纠正和改进。

内镜诊疗医师资质与授权管理制度1.目的：为规范内镜技术操作管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《内镜诊疗技术临床应用管理规定》等有关文件，制定本制度。

2.使用范围：取得执业医师资格且在本院进行注册的在聘临床医师。

3.定义：本制度所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。

内镜类诊疗技术的授权是指临床医生在有一定的临床经验或职称，并进行一定数量的内镜类诊疗技术操作的培训后经认定审批合格，授予独立操作的权限。

4.内容：4.1 管理组织架构建立院科两级医疗技术资质及授权动态管理组织。

院级为医疗技术临床应用管理委员会，科级以科室为单位成立科室医疗技术管理小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名）。

4.2 内镜诊疗医师资质准入条件4.2.1 消化内镜诊疗（包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道内镜技术等诊疗技术。

）4.2.1.1 申请独立开展消化内镜诊疗技术资质的医师，应当同时具备以下条件：执业范围为与开展消化内镜诊疗工作相适应的临床专业；有5年以上临床工作经验，目前从事消化系统疾病诊疗工作，累计参与完成消化内镜诊疗病例不少于200 例；经过消化内镜诊疗技术相关系统培训并考核合格，具有开展消化内镜诊疗技术的能力。

4.2.1.2 拟申请独立开展按照四级内镜管理的消化内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：开展消化内镜诊疗工作不少于 5 年，取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。

累计独立完成消化内镜诊疗操作不少于 3000 例；其中完成按照三级内镜管理的消化内镜诊疗操作不少于300例。

妇科内镜工作制度一、总则为了提高妇科内镜诊疗技术水平，确保医疗质量和患者安全，根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》和《医疗机构妇科内镜诊疗技术规范》，制定本制度。

二、内镜诊疗基本要求1. 妇科内镜诊疗应在具备相应资质的医疗机构和专业技术人员指导下进行。

2. 妇科内镜诊疗前，应充分了解患者病情，评估患者心、肺、肝、肾功能，确保患者能够耐受内镜手术。

3. 妇科内镜诊疗过程中，应严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。

4. 妇科内镜诊疗后，应做好患者的术后观察和护理，及时处理并发症。

三、内镜诊疗操作规程1. 宫腔镜诊疗操作规程（1）术前准备：患者术前进行全面的妇科检查，了解子宫大小、位置、病变范围等。

术前8小时禁食禁水，做好知情同意。

（2）手术操作：按照宫腔镜诊疗操作规程进行，轻柔操作，避免损伤子宫肌层和血管。

（3）术后处理：术后给予患者抗生素预防感染，观察腹痛、阴道流血等症状，及时处理并发症。

2. 腹腔镜诊疗操作规程（1）术前准备：患者术前进行全面的妇科检查，了解子宫、卵巢、输卵管等器官的情况。

术前8小时禁食禁水，做好知情同意。

（2）手术操作：按照腹腔镜诊疗操作规程进行，轻柔操作，避免损伤器官和组织。

（3）术后处理：术后给予患者抗生素预防感染，观察腹痛、阴道流血等症状，及时处理并发症。

3. 阴道镜诊疗操作规程（1）术前准备：患者术前进行全面的妇科检查，了解阴道、宫颈等情况。

术前8小时禁食禁水，做好知情同意。

（2）手术操作：按照阴道镜诊疗操作规程进行，轻柔操作，避免损伤阴道和宫颈。

（3）术后处理：术后给予患者抗生素预防感染，观察腹痛、阴道流血等症状，及时处理并发症。

四、内镜清洗、消毒与维护1. 内镜清洗、消毒应遵循《医疗机构妇科内镜诊疗技术规范》和相关法律法规，确保内镜表面和通道无菌。

2. 内镜清洗、消毒设备应专用，避免交叉使用。

3. 内镜清洗、消毒过程中，应充分清洗内镜表面和通道，去除有机物和微生物。

内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定第一章总则第一条为加强内镜诊疗技术临床应用管理，规范内镜诊疗技术临床应用行为，促进内镜诊疗适宜技术的普及与推广，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）»，制定本规定。

第二条本规定所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。

第三条内镜诊疗技术临床应用实行分级管理。

第四条本规定适用于各级各类医疗机构内镜诊疗技术临床应用管理工作。

第五条医疗机构开展内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

第六条国家卫生计生委负责全国医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。

第二章分级管理第七条按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，根据风险性和难易程度不同，内镜诊疗技术分四级管理。

三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。

第八条国家卫生计生委负责制订和发布各专业四级内镜诊疗技术管理目录和三级内镜诊疗技术管理参考目录，并根据内镜诊疗技术管理实际需要适时修订。

第九条各省级卫生计生行政部门负责制订发布本行政区域各专业三级及以下内镜诊疗技术管理目录，可以根据本行政区域实际，增补三级内镜诊疗技术管理目录。

第十条未经国家卫生计生委同意，各省级卫生计生行政部门不得向下调整三、四级内镜诊疗技术的管理级别。

第条国家卫生计生委负责制订发布各专业内镜诊疗技术管理规范并组织实施。

第十二条各省级卫生计生行政部门应当按照《医疗技术临床应用管理办法》和相关内镜诊疗技术管理规范要求，对本行政区域内开展相关内镜诊疗技术的医疗机构和相关人员实施准入管理。

胃镜操作规范(1) 操作前首先要了解病史、检查目的、其他检查情况，有无内镜禁忌症，有无药物过敏史及急慢性传染病；(2) 向患者讲清检查目的、必要性及配合检查须注意的事项，签写《内窥镜检查知情同意书》；(3) 检查前至少6~8小时，已作钡餐检查者，最好3天后再做该项检查，幽门梗阻者则应禁食2~3天，必要时需洗胃，术前排空大小便；(4) 镇静剂及解痉剂不必常规应用，对个别紧张者或胃肠蠕动特别强烈者可在检查前15分钟肌注安定5~10mg或山莨菪碱10mg；(5) 咽部麻醉：于检查前10分钟进行，方法有两种：（a）咽部喷雾法：用2%利多卡因或0.5%丁卡因，嘱病人张嘴，对准咽部喷射1~2下，间隔3~5分钟，再喷一次；（b）麻醉霜（含丁卡因）吞服法：予麻醉霜一勺，约5~10ml，嘱病人自己多次一点点吞服。

■使用操作要求1 ) 患者取左侧卧位躺于诊疗床上，在病人头下放一次性垫子一个，病人头微曲，两腿屈曲；2 ) 取下患者活动性假牙，松解领口和裤带；嘱病人张口咬住牙垫。

3 ) 插镜方法(1) 单手法：操作者面向患者，左手持操纵部，右手在距镜端20cm处持镜，将镜面对准患者舌跟部，将镜端自口垫中插至咽后壁，左手边调节角钮方向，使之顺利到达咽后部，嘱患者作吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。

切忌暴力硬插。

(2) 插入后，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次食管-贲门-胃体-胃窦-经幽门-十二指肠。

在退镜时依反方向全面观察，观察内容包括黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动情况及内腔的形状等。

发现病变应确定其性状、范围、及部位，并详细记录。

必要时可进行摄影、活检及细胞学取材。

(3) 当腔内充气不足而黏膜贴近镜面时，可少量注气，切忌注气过多。

需抽气或吸引液体时，应远离黏膜，间断吸引。

当接物镜被沾污时，可少量注水，清洗镜面。

(4) 摄影：摄影应在观察完毕、活检前进行。

拍摄时应视野清楚，注意要表现目标的特征及有可显示部位的背景做衬托。

妇科内镜诊疗技术规章制度妇科内镜诊疗技术规章制度第一章总则第一条为加强妇科内镜诊疗技术的管理，保证医疗质量和患者安全，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于所有从事妇科内镜诊疗技术的医务人员和相关管理人员。

第三条妇科内镜诊疗技术是利用内镜设备对妇科疾病进行诊断和治疗的技术。

包括宫颈镜、宫腔镜、阴道镜等内镜技术和相关的操作和处理技术。

第四条妇科内镜诊疗技术的实施应遵循医疗伦理原则和职业道德规范，保护患者的隐私和权益。

第五条妇科内镜诊疗技术的操作人员应具备相应的医学知识和技术能力，经过专业培训和考核，取得国家认可。

第六条医疗机构应建立并不断完善妇科内镜诊疗技术管理的制度和规章，对内镜设备进行定期检验和维护，确保设备的可靠性和稳定性。

第七条医疗机构应设立妇科内镜技术管理委员会，负责制定和审核妇科内镜诊疗技术的操作规程和标准，组织开展相关培训和学术交流。

第二章设备管理第八条医疗机构应购买符合国家质量标准的妇科内镜设备，并委托专业机构进行验收和安装。

第九条妇科内镜设备的使用应严格按照操作手册和安全规范进行，定期进行日常检查和维护，确保设备的正常运行。

第十条妇科内镜设备应进行定期的性能检验和校准，保证其各项指标符合国家标准。

第十一条医疗机构应建立内镜设备使用记录和档案，包括设备维修维护情况、使用人员信息和操作记录等。

第十二条出现内镜设备故障时，应及时采取措施进行修复或更换，确保设备能够正常使用。

第三章操作规范第十三条妇科内镜诊疗技术的操作人员应严格遵守操作规程和标准，确保操作的安全和准确性。

第十四条在进行妇科内镜诊疗前，应对患者进行详细的咨询和检查，包括病史、体征、前期检查结果等，并进行风险评估。

第十五条妇科内镜操作应遵循消毒、无菌和防止交叉感染的原则，使用一次性的器械和材料。

第十六条妇科内镜操作过程中应注意操作手法、仪器使用方法和操作顺序，避免对患者造成损伤和疼痛。

第十七条妇科内镜操作结束后，应及时进行设备的清理和消毒，妥善保管和归档操作记录和相关材料。

11.2-按照三级手术管理的内镜诊疗技术医疗机构和人员要求按照三级手术管理的内镜诊疗技术医疗机构和人员要求（2014年版）为加强内镜诊疗技术临床应用与管理，规范内镜临床诊疗行为，确保医疗质量和医疗安全，根据《国家卫生计生委办公厅关于印发〈内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知》（国卫办医发﹝2013﹞44号，以下简称《管理规范》）要求，结合我省实际，组织制定了本要求，和《管理规范》作为我省医疗机构及其医师开展内镜诊疗技术的基本要求。

呼吸内镜诊疗技术一、拟开展按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构，满足《管理规范》的基本条件，还应满足以下要求：1. 三级医院，开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于8年，近5年内累计完成呼吸内镜诊疗操作不少于1000例，其中包括按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗累计不少于100例，或按照三级以下手术管理的呼吸内镜诊疗不少于200例。

技术水平在本地区处于领先地位。

2. 备满足危重病人救治要求的重症监护室。

3. 备满足实施按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗技术需求的麻醉科、医学影像科等临床科室、设备和技术能力。

二、拟独立开展按照三级手术管理的呼吸内镜手术的医师，满足《管理规范》的基本条件，还应满足以下要求：1. 开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于5年，取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。

累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于200例。

2. 国家卫生计生委指定的三级呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

三、《管理规范》和本要求实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经呼吸内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗工作。

1. 具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名本专业主任医师推荐，其中至少一名外院主任医师。

2. 在三级医院从事呼吸内镜诊疗工作不少于8年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，或取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。