翼点入路相关解剖和标准手术技术

翼点入路的操作技术（须用“web 版式视图”显示）翼点入路又称“筋膜间翼点开颅”或“额颞蝶入路”，Yaşargil 对此入路的改进和应用作出卓越贡献[1,2]。

它是利用切除蝶骨嵴、解剖外侧裂及各基底脑池后所形成的锥形空间，而达到对脑底面，从颅前凹底、鞍区、包括鞍上、鞍旁、鞍后、上斜坡，到脚间池、桥前池以及脑桥小脑池的显露，从而能够完成大多数鞍区、颅前凹、颅中凹以及一部分颅后凹底部手术。

一. 适应征作者在1982年7月至1997年12月期间，以此入路应用于颅内动脉瘤，包括全部前循环的动脉瘤和部分后循环的如基底动脉分叉区域动脉瘤等；鞍区肿瘤，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等；以及上斜坡等部位的显微外科手术共1018例，均获良好显露[3~8]。

二. 操作技术１头位仰卧，头高于胸，后仰约10°，向对侧旋转约30°，向对侧肩部倾斜约15°，使额骨颧突处于最高点和视野中心，从而使术者视线能垂直沿蝶骨嵴达鞍旁。

以 Mayfield-Kees头架固定头部[7]。

垫高同侧肩部以降低同侧颈部肌肉的张力（图1）。

２切口典型的切口起于耳屏前方约 1 cm 处颧弓上缘，避开颞浅动脉主干，垂直于颧弓，向上达颞线附近，再弧形转向内前，止于发迹内中线处（图1）。

根据不同的手术需要，切口可向额顶颞或中线方向作缩小或扩大变化。

３游离头皮与浅筋膜将头皮、帽状腱膜以及颞肌固有筋膜浅面的一层浅筋膜（脂肪组织）一起掀起。

手术刀平置紧贴颞肌固有筋膜的表面进行游离，使位于其浅面的浅筋膜连同帽状腱膜和头皮一起向前翻转。

游离需达到额骨颧突上缘，用2~3只鱼钩状弹性牵开器向前牵开头皮（图2）。

４掀起颞肌沿额骨颧突上缘切开颞肌筋膜约2- 3 cm长，并继续向内沿颞肌外围，距其附着处约 0.5 cm，与颞线平行切开骨膜；另外，距头皮切口约 1 cm与之平行，切开额部骨膜；两处骨膜切口在颞肌边缘会合，形成额部三角形骨膜瓣（图3）。

翼点入路：显微解剖，手术技术，和相关理论巴西圣保罗神经科学研究所美国佛罗里达大学神经外科翼点入路或者说，额颞蝶入路是神经外科最常用的手术入路之一。

是由亚萨吉儿于上世纪七十年代设计并推广的，这种那个入路是通过去掉部分额骨、颞骨和蝶骨大翼，从外侧面显露脑组织和前颅窝。

大脑前部和它的神经、血管结构可以认为是沿着一个通道和后门排列的：这个门是颅骨外侧面的骨性结构；侧裂就是那个通道；而翼点入路可以看作是开门的钥匙。

翼点入路的关键步骤是：调整体位，切皮，筋膜间分离，开颅，磨除蝶骨脊，和剪开硬脑膜。

打开骨窗之后，是分开外侧裂和基底池。

翼点入路中涉及的神经和血管结构有：岛叶，基底节，侧脑室，大脑中动脉，颞叶盖部，额顶叶盖部，钩回，眼眶，前颅窝，视神经，颈内动脉和分支，终板和脚间窝。

翼点入路或者说，是由亚萨吉儿于上世纪七十年代推广开来的1，2，额颞蝶入路是神经外科最重要的手术入路之一。

翼点入路是通过去掉部分额骨、颞骨和蝶骨大翼，从外侧面开颅和显露脑组织。

这种入路是用翼点，即：额骨、顶骨、颞骨鳞部和蝶骨大翼的汇合点，来命名的3。

在颅骨的内侧面，蝶骨大、小翼融合在一起；并在很短的一段距离之后，被眶上裂分开。

蝶骨大翼延续到中颅窝，而蝶骨小翼，连接到前颅窝底。

蝶骨小翼位于额叶底面和钩回前内面之间，指向外侧裂主干。

外侧裂主干内侧通向基底池，即：视交叉池，终板池，脚间池和颈动脉池，下面与钩回的前内侧面和颞极相连，上面与前穿质和岛阈相邻，前面为蝶骨小翼，后面为钩回前内侧和岛阈（图1）。

位于大脑外侧面的侧裂，上面为额叶和顶叶的盖部，下面为颞叶盖部，内侧面为岛叶和界沟。

岛叶，将会在后面详述，可以看作是基底节的外面的被盖（图2）。

岛叶4被它的界沟或者说环沟所包绕，后者有三部分组成5，6；即：前界沟，上界沟或者上环沟，下界沟或者环沟。

前界沟位于岛叶的前面，将额叶的眶面和岛叶分开。

它的前内侧为侧脑室额角的前部和尾状核。

上界沟或者上环沟位于岛叶的上部，由额、顶叶的盖部和岛叶形成一个夹角（图12）。

神经外科手术入路--翼点入路解析（经典）⒈适用范围：⑴同侧和对侧的前颅窝；⑵同侧的眶区；⑶鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；⑷同侧的中颅窝和颞区的内底；⑸整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA 分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉部分。

⒉体位：病人仰卧位，头偏向对侧30度颈部伸向下，使颧弓位于最高点。

⒊皮肤切口：由于颞肌和筋膜的关系，翼点处的软组织解剖比其他颅盖处复杂。

帽状腱膜覆盖整个区域，并有颞浅动脉位于其外层的皮下组织中，帽状腱膜首先从蔬松结缔组织、深部骨膜及颞肌浅筋膜之间到眶缘4公分以内分开，直到其余结缔组织附着处组成覆盖于颞肌前四分之一的一个平面。

在帽状腱膜深层是覆盖骨膜和和颞肌浅筋膜的一层松散结缔组织，在骨膜表面较厚约1毫米，在颞肌浅筋膜表面只有0.5毫米。

皮肤和帽状腱膜组成外层皮瓣，骨膜和颞肌浅筋膜、颞肌作为内层皮瓣，此层在关闭硬脑膜时可作为移植来源。

⒋肌肉剥离：现已公认游离骨瓣是最好的，据此对颞肌的牵拉法一直在研究，理想的是将颞肌牵开开颅部位而不损伤面神经的颞支(支配额肌)，从帽状腱膜下分离并间隔反折颞肌和筋膜有30％机会损伤面神经颞支。

颞肌浅筋膜的前四分之一分开形成两个重叠的筋膜层，较浅层(上层)只含脂肪、面神经颞支和大的颞部静脉，深层(下层)覆盖颞肌含有颞深动脉和静脉，颞浅筋膜的深、浅层在颞线的前部以弓形相连，在颞肌浅筋膜下有一较细层覆盖整个颞肌，不论在哪儿切开都能维持颞肌的形状，颞肌深筋膜位于颞肌下且薄，将颞肌与下面的颅骨分开。

在上述解剖学发现，目前颞肌的牵开是通过颞浅筋膜的筋膜间途径进行，分开颞浅筋膜两层的平面可以通过有少量脂肪暴露来鉴别，上层的切开在其弓形处，从其与颞下线相连接处到其与颧弓相连处并与下层分开，沿皮肤和结缔组织间隙反折，这可以保护在浅层的面神经的额枝。

翼点入路：外科解剖，手术技术和理论基础（一）---RHOTON系列编译The Pterional Approach: Surgical Anatomy, Operative Technique, and RationaleHung Tzu Wen, MD, -- and Albert L. Rhoton, Jr, MDOperative Techniques in Neurosurgery, Vol 4, No 2 。

翼点入路或额颞蝶入路是神经外科最常用的手术入路之一。

由Yasargil 设计并在上世纪70年代推广，这种方法是通过去除额骨、颞骨和蝶骨大翼到达脑和前颅底外侧。

包含神经和血管成分的大脑前面的深部可以看作是沿走廊分布并关在门后的宝藏：颅骨侧面的骨性结构是门；外侧裂是走廊；翼点入路可被视为打开这道门的钥匙。

翼点入路的关键步骤是体位、皮肤切口、筋膜间分离、开颅、蝶骨嵴磨除和硬脑膜切开。

骨去除后，进行外侧裂的分离和打开基底池。

经翼点入路能够到达许多的神经和血管结构，包括岛叶、基底节、侧脑室、大脑中动脉、颞叶岛盖、额叶和顶叶岛盖、钩回、眼眶、前颅窝、视神经、颈内动脉及其分支、终板和脚间窝。

翼点入路由Yasargil在上世纪70年代进行推广，是神经外科最重要的入路之一。

翼点入路先是开颅，然后通过去除其侧面的额骨、颞骨鳞部和蝶骨大翼到达脑组织。

该入路的命名来自翼点---一个由额骨、顶骨、蝶骨大翼和颞骨鳞部相交而形成的小环形区域。

在颅骨内表面，蝶骨大翼与蝶骨小翼是融合的；但它们被眶上裂分开了一小段距离。

蝶骨大翼延伸向颅中窝，而蝶骨小翼则向前颅底延伸。

在额叶的基底面和钩回前内侧面之间，蝶骨小翼凸向外侧裂体部。

外侧裂干的内侧是基底池（视交叉、终板、脚间与颈动脉池），向下是钩回前内侧面和颞极面，向上是前穿质和岛阈，前方是蝶骨小翼，后方是钩回前内侧面和岛阈（图1）。

位于大脑外侧面的外侧裂部分，上方是额叶和顶叶的盖部，下方是颞叶岛盖，内侧是岛叶及其环状沟。

翼点入路：显微解剖，手术技术，和相关理论巴西圣保罗神经科学研究所美国佛罗里达大学神经外科翼点入路或者说，额颞蝶入路是神经外科最常用的手术入路之一。

是由亚萨吉儿于上世纪七十年代设计并推广的，这种那个入路是通过去掉部分额骨、颞骨和蝶骨大翼，从外侧面显露脑组织和前颅窝。

大脑前部和它的神经、血管结构可以认为是沿着一个通道和后门排列的：这个门是颅骨外侧面的骨性结构；侧裂就是那个通道；而翼点入路可以看作是开门的钥匙。

翼点入路的关键步骤是：调整体位，切皮，筋膜间分离，开颅，磨除蝶骨脊，和剪开硬脑膜。

打开骨窗之后，是分开外侧裂和基底池。

翼点入路中涉及的神经和血管结构有：岛叶，基底节，侧脑室，大脑中动脉，颞叶盖部，额顶叶盖部，钩回，眼眶，前颅窝，视神经，颈内动脉和分支，终板和脚间窝。

翼点入路或者说，是由亚萨吉儿于上世纪七十年代推广开来的1，2，额颞蝶入路是神经外科最重要的手术入路之一。

翼点入路是通过去掉部分额骨、颞骨和蝶骨大翼，从外侧面开颅和显露脑组织。

这种入路是用翼点，即：额骨、顶骨、颞骨鳞部和蝶骨大翼的汇合点，来命名的3。

在颅骨的内侧面，蝶骨大、小翼融合在一起；并在很短的一段距离之后，被眶上裂分开。

蝶骨大翼延续到中颅窝，而蝶骨小翼，连接到前颅窝底。

蝶骨小翼位于额叶底面和钩回前内面之间，指向外侧裂主干。

外侧裂主干内侧通向基底池，即：视交叉池，终板池，脚间池和颈动脉池，下面与钩回的前内侧面和颞极相连，上面与前穿质和岛阈相邻，前面为蝶骨小翼，后面为钩回前内侧和岛阈（图1）。

位于大脑外侧面的侧裂，上面为额叶和顶叶的盖部，下面为颞叶盖部，内侧面为岛叶和界沟。

岛叶，将会在后面详述，可以看作是基底节的外面的被盖（图2）。

岛叶4被它的界沟或者说环沟所包绕，后者有三部分组成5，6；即：前界沟，上界沟或者上环沟，下界沟或者环沟。

前界沟位于岛叶的前面，将额叶的眶面和岛叶分开。

它的前内侧为侧脑室额角的前部和尾状核。

上界沟或者上环沟位于岛叶的上部，由额、顶叶的盖部和岛叶形成一个夹角（图12）。

【胡业帅博士】从解剖角度，详解翼点入路的头位摆放翼点入路是神经外科最经典、应用最广泛的入路。

标准翼点入路的术前体位“三字决”：抬、转、仰。

抬高头部，向健侧旋转45°，后仰20°有时也会根据病变部位，进行适当调整。

那么标准翼点入路为什么要抬高头部？为什么选择45°作为旋转角度？为什么要后仰20°？所有手术入路的设计，都是为了更好的显露病变，让手术更加容易、彻底的切除病变，翼点入路也不例外。

头偏、后仰角度的设计主要跟人体头颅的正常解剖结构有关。

第一步：抬高头部主要目的是让头部高于心脏，让脑部回心血量增多，颅压降低，便于止血，也更便于牵开脑组织、充分显露术野。

此举容易理解，不再赘述。

颅骨外观图首先解析一个问题：翼点入路需不需要磨除蝶骨嵴？这个问题由来已久，询问的医生比比皆是，其实这是历史原因导致的。

比如在解剖命名时，翼区被称为翼点，至今未改（下图），但实际上该部位由额、颞、蝶、顶四块颅骨组成，是一个区域，而非一个点。

在入路命名时，一直沿用的是额颞开颅经翼点入路，而真正翼点入路的本质是额颞开颅经蝶骨嵴外侧入路，而非单纯经翼点入路。

看到这里，答案就显而易见了：翼点入路必须要磨除蝶骨嵴。

为什么要磨除蝶骨嵴？因为翼点入路中，蝶骨嵴对视野的阻挡非常明显，只有在磨除蝶骨嵴后，才能获得更充分的视野。

如何最大限度的显露并切除病变是翼点入路需要解决的关键问题，蝶骨嵴正是翼点入路径路中的绊脚石。

第二步：头部旋转45°首先，旋转角度为45°的原因与解剖有关。

1、眶外侧壁的解剖翼点入路与眶外侧壁的解剖结构有关（下图）。

正常人的眶外侧壁的是由颧骨眶面（4）与蝶骨大翼眶面（3、14）组成。

右侧眼眶的前-后面观右侧眼眶的后-前面观眶外侧壁的内侧面构成眶的一部分，被颧骨与蝶骨大翼的连接骨缝分为两部分，前者是颧骨眶面，占前1/3；后者是蝶骨大翼眶面，占后2/3。

眶外侧壁的外侧面构成颞窝、颅中窝的一部分，其分界为蝶骨大翼（该分界线在翼点入路中将被铣刀铣下），前者由额、颧、蝶骨构成，占前1/2；后者由蝶骨大翼构成，占后1/2（下图）。

翼点入路，筋膜间入路，神经外科经典手术入路翼点入路是神经外科经典手术入路，也是运用最广泛的手术入路，运用筋膜间游离颞浅深筋膜，游离颞肌，术后颞肌及筋膜完全复位，可最大化保留面神经颞支、颞肌功能及避免颞肌萎缩及影响美观。

手术方法①体位和头位：平卧，将头颅用头架固定于后仰10°，向对侧旋转15~30°，向对侧肩部倾斜约15°。

头略高于胸，以利于颅内静脉回流，使手术平面高于心脏水平。

②头皮切口：起自于中线与发际的交点，在发际内弧形拐向耳屏前约1 cm至颧弓上缘。

③皮瓣及肌瓣的成形：头皮切开后，于帽状腱膜下紧贴颞浅筋膜表面分离，并将皮瓣前翻，继续向前分离皮瓣直至距额骨颧突1.5~2.0 cm位置后，沿额骨颧突上缘及颞线向耳屏前方颧弓上缘直形或小弧形切开颞肌浅筋膜及筋膜下脂肪垫 (图1) 。

图1 翼点开颅的步骤及手术解剖。

切口（A）。

帽状腱膜下分离，分别形成独立的皮瓣和肌辦（B）。

筋膜下分离以保护面神经额支（C）。

向下牵开颞肌（D）。

沿眶顶磨除骨质以扩展额下的手术视野（E）。

扩大翼点入路实现的硬膜内暴露（F）（感谢Rhoton教授对图片的授权）。

颞肌的三层筋膜分别命名为：颞浅筋膜、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层）颞部皮肤大致可以分为3层：皮肤-颞浅筋膜层、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层。

在颞浅筋膜与颞肌筋膜浅层之间存在第一层脂肪垫，期间走形绝大部分的血管、神经，在颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层之间存在第二层脂肪垫，此处注意颞肌筋膜浅、深两层在后部是连在一起的，在距眶上外侧缘大概4cm或在颞肌的前1/4处才逐渐出现容纳5~6mm厚镰刀状的脂肪垫。

第三层脂肪垫位于颞肌筋膜深层的下方，筋膜下入路时可涉及。

筋膜间入路时，皮瓣切口可以从额部开始，第一刀切至额部骨膜上、颞肌筋膜浅层上方（如果层次不容易分清，可用组织剪顺着帽状腱膜与骨膜之间的间隙进行分离），此时可以完美暴露出第一层脂肪垫，再向前方顺着脂肪垫层继续分离少许距离。