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高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1. 对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2. 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmH；g意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140 且舒张压<90mmH）g、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmH，g或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
慢性病患者健康管理服务规范1.定期健康评估和监测：定期对患者进行健康评估，包括测量血压、血糖、体重和其他相关指标。
监测结果需要详细记录并与目标值进行比较，以评估患者的健康状况和疾病控制情况。
2.个性化的治疗计划：根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理辅导等。
治疗计划应该根据疾病的进展和患者的需求进行定期评估和调整。
3.药物管理和监测：对于患有高血压和糖尿病的患者，准确使用和监测药物是至关重要的。
健康管理服务应提供药物的详细说明和使用指导，并监测患者的药物依从性和药物的疗效与副作用。
4.饮食和营养指导：健康的饮食和合理的营养对于慢性病患者的健康至关重要。
健康管理服务应提供个体化的饮食指导，包括饮食宜忌、饮食结构和食物替代等建议。
5.身体活动和运动：适度的身体活动和运动对于管理高血压和糖尿病非常重要。
健康管理服务应提供身体活动和运动的指导，根据患者的情况推荐适当的运动类型、强度和频率。
6.心理支持和心理健康：慢性病患者常常面临生活质量下降、情绪波动和心理压力等问题。
健康管理服务应提供心理支持和心理健康方面的指导，帮助患者应对疾病带来的心理困扰。
7.家庭和社会支持：健康管理服务需要关注患者的家庭和社会支持体系，帮助患者获得家庭成员和社区的支持和理解。
这些支持对于患者长期管理疾病的成功至关重要。
8.教育和培训：健康管理服务应提供相关的教育和培训，帮助患者了解疾病的知识和管理技能。
患者和其家庭成员需要了解疾病的病因、症状、并发症以及控制方法等。
9.定期随访和复诊：慢性病患者需要定期复诊和随访，以确保疾病的控制和治疗计划的有效性。
健康管理服务应提供定期随访和复诊的提醒和指导。
通过遵循以上的规范，慢性病患者（高血压、糖尿病）可以得到高质量的健康管理服务，提高生活质量并减少并发症的发生。
这些规范可以帮助医疗机构和从业人员提供针对慢性病患者的定制化服务，实现更好的健康管理效果。
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
