儿童入园（所）健康检查表
姓名性别年龄出生日期年月日既往病史
1.先天性心脏病
2.癫痫
3.高热惊厥
4.哮喘
5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤
左左左
口牙齿数
体眼视力耳
腔
格右右右龋齿数检
查
头颅胸廓脊柱四肢咽部
心肺
肝脾外生殖器其他
辅
助血红蛋白 (Hb)丙氨酸氨基转移酶
检
其他
查
检查结果
医生签名：
医生意见检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
儿童入园 ( 所) 健康证明
（留存单）
儿童姓名性别出生日期年月日既往病史目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：日期：年月日（单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
儿童入园(所)健康证明
儿童姓名性别出生日期年月日既往病史目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：日期：年月日（单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称
既往病史目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称
既往病史目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：
转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
儿童入园（所）健康检查表编号：姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓1正常2低体重3消瘦4发育迟缓体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防1合理膳食2生长发育3疾病预防下次随访日期随访医生签名。
