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甘肃省宁县城乡居民医保市外转诊转院审批表（存根）
（健保办）第号
甘肃省宁县城乡居民医保市外转诊转院审批表
备注：1.各级医保定点医疗机构必须落实分级分工制度；2.医保患者应严格实行逐级转诊转院制度；3.转诊转院和住
院时，患者须携带本人身份证、医保卡、户口簿、参保缴费收据，如实提供个人相关信息；4.报销时须提供出
院证明、诊断证明、住院结算单、费用清单原件和病历复印件；5.此表由受理单位如实填写各项内容、签字、盖章
不全的视为无效；6.转入医院必须是医保定点医疗机构，否则不予报销；7、外伤患者的报销以调查核实结果为准；
8、转诊审批日期须在出院之前视为有效转诊；9.此表仅作为医保患者转诊转院依据。
（健保办）第号第
号。
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
转院转诊审批表怎么填写(5篇) 转院转诊审批表怎么填写篇一转诊转院管理制度为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。
一、符合下列情况之一者可以转诊转院：1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人；2、不属于我院诊疗范围的病人；3、病人及家属要求转诊转院者。
二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。
三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。
急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。
四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。
转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。
五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。
/3六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。
七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。
八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。
特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。
九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。
十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。
十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。
十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。
转诊转院申请表正面
吉林省省直医疗、工伤、生育保险
转诊、转院审批表
姓名人员类别单位名称
性别
年龄
医保编号
在职□ 退休□ 二级保健对象□ 工伤□ 建国前参加工作的退休人员□ 劳模□
经办人
联系电话
固话：手机:
主要病情及初诊意见
初诊医师：联系电话：
转诊原因：无法诊断□
会诊专家意见
无法治疗□
转诊医院：
诊疗目的：诊断□
治疗□
会诊专家签章：
年月日主要情况：
审核人签字：
联系电话：年月日
医院医保管理部门意见
审核人签章：年月日
患
者单位审核
转往医院规定时限费用限额
审核人：
审批人：
年月日
省医保局审核意见
年月日至年月日万仟元整
延期续批情况：
第一次续批时间：年月日
金额：万千审核人：
延期续批情况：
第二次续批时间：年月日
金额：万千审核人：
吉林省社会医疗保险管理局印制。
