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华法林抗凝治疗药学监护与体会宜春市人民医院胡文[摘要]华法林为常用抗凝血药，其抗凝作用受到药物、食物及患者个体差异及患者自身认知因素等多种影响，常会出现抗凝不足或者是出血倾向。
因此临床药师在华法林抗凝治疗中临床药学监护尤为重要。
本文结合实例，对华发林抗凝治疗患者合并不同的疾病状态、其他药物影响和患者个体因素等情况下的药学监护内容进行讨论，以期为华法林抗凝治疗中的临床药学工作提供思路，优化临床治疗方案设计，以保证患者用药安全。
[关键词]华法林；抗凝；药学监护；华法林为双香豆素类口服抗凝药，广泛用于预防和治疗深静脉血栓、心肌梗死，房颤、心脏瓣膜置换术及肺栓塞等所导致的血栓形成[1]。
临床应用华法林抗凝治疗已超过50a，目前尚无足以取代它的更优口服药物出现。
由于其治疗窗较窄，个体差异较大，因此小剂量是呀都有可能会导致不良的后果，不同的个体达到相同的药效，其高低剂量使用可差10倍之上[2]。
规范化的个体治疗和监测，可达到较好的治疗效果，避免出血发生。
由于影响华法林抗凝治疗效果的因素有很多．如合并的药物、饮食、个体差异因素等。
因此临床药师在华法林抗凝治疗中要高度负起责任做好相关药学监护，以利于患者病情的康复。
本文笔对工作中实际病例的药学监护点进了总结与分析，从而为广大医护工作者在华法林抗凝治疗工作提供参考。
1 合并药物的影响案例1：患者，女，34岁，缘于12天前始服用妈富隆，5天前始出现左下肢肿胀，走路时加重，卧床休息后好转，无畏寒，发热，黒矇，晕厥，无呕血，咯血，自服药（具体不详）症状仍反复。
于我院行彩超示左下肢胫后静脉血栓形成，在2013年7月29号拟下肢静脉血栓形成收住院。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸20次/分，血压110/68mmHg。
实验室检查：血生化：白蛋白38.9g/L，葡萄糖6.47mmol/L，糖化血清蛋白2.27mmol/L，尿素氮2.42mmol/L。
血细胞分析：红细胞3.46*10^12/L，血红蛋白84g/L。
药学监护和用药教育在华法林抗凝治疗房颤方面的应用效果【摘要】目的：探讨药学监护和用药教育在华法林抗凝治疗房颤方面的应用效果。
方法：经计算机随机表法将我院2020年9月到2021年9月收治的80例房颤患者均分为观察组和对照组，每组各40例，对照组予以常规护理，观察组给予药学监护和用药教育。
结果：观察组的INR达标率为97.50%，较对照组更高，INR达标时间更短，并发症率仅为7.50%，2组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论：药学监护和用药教育在有效提升INR达标率的同时，还能最大限度的降低并发症率，值得广为运用。
关键词：药学监护和用药教育；华法林抗凝治疗；房颤；应用效果房颤是心律失常的常见表现，风湿性心脏病、先天性心脏病是诱发心房颤动的最基本原因[1]。
抗凝治疗是临床上行之有效的医治手段，然而，若华法林剂量较大，出血的概率会随之提升，治疗安全性无法得到可靠保障。
本研究比较和分析药学监护和用药教育在房颤患者中的效果，详细见以下报道：1.资料与方法1.1一般资料经计算机随机表法将我院2020年9月到2021年9月收治的80例房颤患者均分为观察组和对照组，每组各40例。
观察组男18例，女22例；年龄55~75岁，平均（62.20±4.02）岁；对照组男17例，女23例；年龄54～75岁，平均(61.47±4.10) 岁。
简单分析两组患者一般资料，其差异毫无统计学意义（P＞0.05）。
1.2护理方法对照组给予常规护理；观察组给予药学监护和用药教育：（1）药学监护：密切查看患者是否有出血症状，INR是否在正常范围内波动。
患者一旦有出血现象，立刻停药，让其服用维生素K1；若患者INR异常升高，但没有出血症状，可依照具体情况调整华法林用量。
（2）用药教育：通过口头讲解、播放视频等方式让患者了解抗凝治疗的重要性，嘱咐患者按时复查INR，每周一次，待INR稳定后，可每2个月复查一次；给患者耐心讲解药物、食物和抗凝治疗之间的相关性，大剂量青霉素、阿司匹林会使抗凝作用增强、出血风险系数升高，维生素K含量丰富的蔬果都会削弱华法林抗凝血疗效。
一例因服用奥美拉唑与华法林导致INR升高患者的药学监护一、案例背景知识简介华法林为临床常用口服抗凝药，其作用通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成，降低相关凝血因子的合成率及削弱凝血因子的生理活性。
临床常用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。
华法林钠与很多药物有相互作用，从而增强或减低其药效。
临床药师参与华法林药物治疗、实施全程的药学监护已成为临床药学工作的重要内容。
本文通过对一例永久性心房颤动患者进行药学监护，保证了药物的合理使用。
二、病例内容简介患者，男性，82岁，因发作性胸痛14年，双下肢水肿半年，加重1周于2012年8月14日来院就诊。
患者于1998年10月出现心前区压榨样疼痛，每次4～5分钟，多在疲劳或情绪激动时诱发，含服速效救心丸可缓解，在门诊诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，给予对症治疗后好转。
此后间断口服“硝酸异山梨酯、冠心苏和丸”等药物，症状控制尚可，活动量大时可出现胸痛不适，休息或含服“硝酸甘油片0.5mg”3分钟可缓解。
半年前患者出现双下肢水肿，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，就诊于304医院诊为“心功能减退”，给予“呋塞米、螺内酯”等药物治疗后症状好转。
近1周来，患者轻微活动即可出现胸痛症状，呈压榨性，程度较前加重，每日均有发病，伴胸闷、气短、心慌、汗出、乏力，疼痛不向它处放射，无头晕、黑矇、恶心等不适，含服“速效救心丸”5分钟可缓解。
休息时亦有胸痛症状发作。
患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗以“冠心病”收入院。
高血压病史20年，最高血压达190/95mmHg，间断口服“非洛地平缓释片”降压治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
浅表性胃炎病史10年，时有反酸、烧心，间断口服“奥美拉唑肠溶片”等药物治疗。
慢性支气管炎病史6年，时有咳嗽、咳痰。
华法林抗凝治疗药学监护方法Pharmaceutical care on anticoagulation therapy using Warfarin陈茂蓉，王槐芾△，龙恩武CHEN Mao—rong，WANG Huai-fu，LONG En-Wll(四川省人民医院药剂科，四川成都610072)【摘要】文中重点介绍应用华法林抗凝治疗中监测凝血酶原国际标准化比值、设计给药方案、不良反应事件、用药教育和随访的方法。
【关键词】华法林；药学监护；国际标准化比值；抗凝治疗华法林在预防和治疗静脉血栓栓塞及心脏瓣膜修补术、心房纤颤(AF)等抗凝治疗中疗效确定⋯。
但华法林的作用易受其他药物、食物、遗传、年龄、体重、疾病、环境等因素影响。
美国心脏协会／美国心脏病学会制订了华法林治疗指南⋯，英国血液学标准委员会也制订了口服华法林应用指南旧J，美国医院药师协会(ASHP)为药学监护(Pharmaceutical Care)制定标准方法和抗凝门诊操作程序口]。
我国还没有有关华法林治疗指南，临床用药中常常缺乏有效监测，患者依从性差。
本文就应用华法林抗凝治疗中的药学监护方法介绍如下。
1监测患者凝血酶原国际标准化比值(INR)在治疗之前，要建立根据医学文献同时协调考虑华法林的药物动力学、药效学以及患者个人特有的因素(种族、顺应性、适应证)等信息，确定病患特有的INR范围。
长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化、合并用药、治疗依从性差或酗酒和疾病都可能通过影响维生素K和凝血因子的代谢，导致华法林的抗凝活性发生改变，并导致INR出现波动。
1．1 INR目标值华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于INR是否保持在治疗范围内。
中国人华法林的初始剂量建议为3 mg，目标INR依病情而定，一般为2．0—3．0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、体重低于50 kg、肝功不全患者，初始剂量应从2 mg开始，每天1次口服，目标INR可以调低至1．6—2．5 L4]。
华法林血药浓度监测对肺栓塞患者个体化给药方案的影响李贞【摘要】目的:探讨华法林血药浓度监测对肺栓塞(PE)患者个体化给药方案的影响.方法:选取2015年5月—2017年8月我院收治的83例PE患者作为研究对象,均予以华法林抗凝治疗.通过高效液相色谱法监测华法林血药浓度,分析个体影响因素.结果:83例PE患者华法林稳态血药浓度为(0.71±0.36)mg/L.41~50岁、51~60岁、61~70岁、71~80岁PE患者华法林血药浓度均低于81~89岁PE患者,差异有统计学意义(P<0.05);男性PE患者华法林血药浓度低于女性PE患者(P<0.05).结论:采用华法林抗凝治疗时,需监测华法林血药浓度,根据国际标准化比值(INR)个体化给药,以提高疗效.【期刊名称】《中国合理用药探索》【年(卷),期】2019(016)001【总页数】3页(P62-64)【关键词】肺栓塞;华法林;血药浓度监测;个体化给药、【作者】李贞【作者单位】[1]河南平煤神马医疗集团总医院药品调剂科,河南平顶山467000【正文语种】中文【中图分类】R974肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一种以肺循环、呼吸功能障碍为临床病理生理特征的胸外科疾病，多采用抗凝治疗。
华法林是一种香豆素类抗凝剂，可通过竞争性抑制维生素K发挥抗凝作用，延缓血栓形成，是当前治疗PE首选抗凝药物。
近些年，临床深入研究发现，华法林抗凝治疗个体差异性较大，PE患者的年龄与抗凝治疗后出血风险相关[1]，且使用剂量与疗效存在相关性[2]：低于临床疗效剂量无法达到有效抗凝强度，还可诱发血栓生成，而高于临床疗效剂量可在一定程度上增加出血风险。
因此，采用华法林抗凝治疗时，需密切监测华法林血药浓度，以制定个体化给药方案，最大程度发挥抗凝效果。
本研究予以83例PE患者华法林抗凝治疗，以探讨华法林血药浓度监测对PE患者个体化给药方案的影响，结果如下。
