甲状腺结节的良恶性鉴别48页PPT

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诊断
核心：鉴别结节的良、恶性。 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断
基础。
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临床表现
查体或超声检查发现； 多数无症状； 极少数有局部压迫表现； 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。
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甲状腺结节良恶性鉴别-临床表现
临床表现
鉴别要点
症状

多数甲状腺结节患者无症状 少数合并甲状腺功能异常 伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难
既往史：头颈部有照射史者新结节 以2%/年递增，10-15年达高峰 检查方法：超声>触诊
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病因及分类
依病因分为： 增生性、结节性甲状腺肿 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿 炎症性结节
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甲状腺结节的病因与流行病学趋势
甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学 研究显示，碘充足地区，有5％女性和1％ 男性存在可触及的甲状腺结节。在高发的 老年和女性人群中，经高分辨率超声检查， 19％～67％的随机选择人群有甲状腺结节.
体格检查
结节触诊：结节数目、大小、质地 颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度
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2.吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 人民卫生出版社，2019:298.
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甲状腺结节良恶性鉴别-辅助检查
实验室检查 超声检查 FNAB 核素显像 其他检查
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病史
重点关注：
年龄 性别 头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家
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饮酒
饮酒可以使甲状腺结节的患病率下降。Knudsen 等 大量饮酒者的甲状腺肿和甲状腺单发结节的患 病率较少量饮酒者明显下降，甲状腺多发结节的 患病率也呈现出下降趋势。该研究还发现，饮酒 者的TSH水平较不饮酒者升高。

回声明显减低区血流信号较周围甲状腺组织减少或增多， 血管走行自然，未见周边环绕征。
辅助检查-多普勒超声
淋巴细胞性甲状腺炎： 1.两侧叶对称性弥漫性肿大，也可一侧肿大为主，峡部增厚
明显。 2. 表明凹凸不平，形成结节状表现，形态僵硬，边缘变钝，
探头压触有硬物感。 3. 腺体内为不均匀回声，见可疑结节样回声，但边界不清，
辅助检查-甲状腺功能显像
原理 正常甲状腺具有选择性摄取和浓聚碘的功能， 将放射性碘引入体内后，很快被有功能的 甲状腺组织摄取，在体外用特定的显像装 置探测放射性碘发射γ射线的分布情况，可 得到包括甲状腺的位置、形态、大小等信 息的图像。如果甲状腺组织被手术或碘131 治疗破坏后，分化较好的甲状腺转移癌可 通过显像寻找全身的甲状腺转移灶。
辅助检查-甲状腺功能显像
显像剂种类 分为甲状腺显像剂和甲状腺肿瘤阳性显像剂。 甲状腺显像剂：高锝酸盐（99mTcO4)最常用，与碘
属于同一族元素，有良好的物理特性，受检者辐 射剂量小、物美价廉。但不能用于异位甲状腺及 有功能的甲状腺转移癌的检测。此外还有碘131。 甲状腺肿瘤阳性显像剂：99mTc-MIBI，通过肿瘤细 胞线粒体膜上NA-K-ATP酶及膜电压改变而进入 肿瘤细胞。
症状体征
甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，但以青年女性多见；多数 无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个， 无痛；包膜感明显，可随吞咽移动。肿瘤增长缓慢，一旦 肿瘤内出血或甲状腺腺瘤囊变，体积可突然增大，且伴有 疼痛和压痛，但过一时期又会缩小甚至消失。少数增大的 肿瘤逐渐压迫周围组织，引起气管移位，但气管狭窄罕见； 患者会感到呼吸不畅，特别是平卧时为甚。胸骨后的甲状 腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉 压迫症。少数腺瘤可因钙化斑块使瘤体变得十分坚硬。

是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段，是目前鉴别良恶：简便、安全、最可靠、有效的方法 利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查 目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所 有甲状腺疾病 通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞 学诊断水平可提高诊断准确率
Part5
治疗
手术治疗
手术指征
疑为恶性 伴甲亢 有周围组织受压 迅速增大 内科治疗无效 高功能腺瘤
Part5
治疗
化疗
甲状腺癌对化疗一般不敏感，但淋巴瘤 敏感。 对晚期甲癌可作为姑息治疗一种手段 近年来单克隆抗体（放射性标记）靶 向治疗可能成为甲状腺癌（如髓样癌） 的一种新途径。
Part5
治疗
放射性131I治疗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
适应于手术后残余组织和远处转移，6个月一次，也适应放射治疗适宜 于未分化癌，但乳头状癌，滤泡癌、髓样癌一般不考虑，但手术难以切 除或术后复发者仍可考虑。
Part5
治疗
乙醇局部注射治疗
适用于小结节和中等结节，使结节组织 凝固、坏死，也可作结节囊内注射。 无功能及高功能甲状腺结节、甲状腺腺 瘤均可采用。
Part3
良恶性区分
良性可能较大
有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节
Part3
良恶性区分
恶性可能较大
年轻（<20岁）或老年（>70岁） 男性 儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节

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甲状腺癌的CT表现：

平扫多呈低密度，增强后不同程度强化； 多为不规则形，最大径多位于甲状腺边缘 ； 包膜不完整，出现甲状腺边缘中断征 ； 增强后瘤体的轮廓较平扫模糊，范围缩小 ； 钙化 ：约占半数+，多位于病灶内，沙粒样钙化为 乳头状癌较具特征性表现； 囊变：常不完全，增强后多见强化的壁结节 ； 淋巴结转移 ，乳头状癌最常见，早期即可出现； 周围结构浸润 ，多为晚期表现； 微小甲状腺癌可表现为，瘤体密度均匀，无囊变、坏死


滤泡性腺瘤最多见
甲状腺功能测定大多正常
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甲状腺腺瘤CT表现：

一侧甲状腺内低密度结节，边缘光滑，密度均匀 增强后瘤体内可见实体部分强化，强化程度可高于甲状腺，
瘤周完整强化环，腺体包膜完整，无颈淋巴结转移

无坏死、囊变；钙化少见
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左侧叶腺瘤：边缘光滑，强化均匀、明显
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病因及分类：
依病因分为：
增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 炎症性结节
囊肿
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临床表现：
查体或超声发现； 多数无症状； 可有局部压迫表现； 可有甲状腺功能异常，甲亢或甲减。
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提示恶性病变可能的临床证据
有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2(多发性内分泌腺瘤病2型)家族史
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腺瘤囊变：内壁光整，瘤周完整强化环
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其他甲状腺结节：

甲状腺囊肿 甲状腺转移癌：少见，原发癌多为黑色素瘤、乳腺癌、肾癌
和肺癌。CT上表现为双侧甲状腺内多个低密度小结节，实性，

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什么情况下需要行超声检查？
触诊怀疑甲状腺结节
X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节
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甲状腺结节良恶性的超声鉴别
良性结节的超声特点
海绵状回声（结节内＞50% 为纤细分隔的囊性结构） 囊性结节包膜光整 大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」 征） 结节边缘「蛋壳样」钙化
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恶性结节的超声特点
%
流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（≥20岁）接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。
1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.
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甲状腺结节的超声检出率为20%～76%
• 超声检出率为20%～76%
• 触诊检出率为3%～7%
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实验室检查1：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。
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甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍
甲 状 腺 癌 检 出 率 （ % ）
血清TSH水平（mU/L） •1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH 水平。甲状腺结节患者TSH水平与分化型甲状腺癌 （DTC）的相关性。
• 住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后 降钙素正常。
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主要内容
背景 甲状腺结节的评估 良性甲状腺结节的处理 特殊人群甲状腺结节的评估与处理
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主要内容
背景 甲状腺结节的评估 良性甲状腺结节的处理 特殊人群甲状腺结节的评估与处理
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我国甲状腺结节的发病率18.6%
甲 状 腺 结 节 发 病 率 （ ）

97-99%
乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤
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• 推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时， FNAB是敏感度和特异度最高的方法。 （推荐级别A）
• 推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成 功率和诊断准确率。 （推荐级别B）
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判断甲状腺结节良恶性时须注意
结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小 于1.0cm的结节中，恶性并不少见
• 对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定 是否进行FNAB。
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• 推荐1-12：多数甲状腺良性结节的随访间隔为 6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结 节，可以缩短随访间隔。 （推荐级别C）
• 推荐1-13：体积增大超过50%的甲状腺结节， 是FNAB的适应证。 （推荐级别B）
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或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发 性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史； • ④男性； • ⑤结节生长迅速； • ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变； • ⑦伴吞咽困难或呼吸困难； • ⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定； • ⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
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甲状腺结节的实验室检查
• 所有甲状腺结节患者均应检测促甲状腺激素（TSH）水平 – TSH水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。
• 甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可 引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎 症或损伤、甲亢等。 – 因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。
结节的良、恶性与结节是否可触及无关 结节的良、恶性与结节单发或多发无关 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关
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甲状腺结节的随访

亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎早期；伴有甲 减的结节，一般为亚急性甲状腺炎和桥本甲状 腺炎后期，或木性甲状腺肿 童年有颈部放疗史的结节，或非甲状腺肿流行 区儿童的甲状腺结节恶性的几率大；有甲状腺 癌家族史的结节恶性比率高；多年存在的结节 短期内无痛性明显增大时要考虑恶变的可能。
科普甲状腺结节
发现结节后还应做一些必要的生化检查，包括 甲状腺功能、自身抗体及肿瘤标志物的测定。 大多数结节患者甲状腺功能在正常范围，伴有 TSH异常者的结节恶性可能性小。甲状腺特异 抗体TRAb、TPOAb、TGAb对甲状腺炎的诊断 有意义，对良恶性鉴别无特殊意义。降钙素和 癌胚抗原在甲状腺髓样癌中会升高。
科普甲状腺结节
甲状腺结节是否影响健康，取决于结节的病理性质、大 小、生长方式和功能
所谓的病理性质，简而言之就是通常人们常说的良性或 恶性，恶性会危害我们的健康，而良性至多会引起某些 不适症状
炎症性的结节，如亚急性甲状腺炎会有发热和颈部疼痛 的症状；如果结节过大或者呈侵袭性生长，则可能会压 迫食管、气管、神经，导致吞咽困难，呛咳，呼吸困难 和声音嘶哑等相应的症状；如果结节能够自主分泌甲状 腺激素，那就会出现心慌、怕热、多汗、善饥、消瘦等 甲亢的相应症状；如果合并了甲状腺机能减退，那就可 能出现畏寒，浮肿，记忆力减退等表现；如果甲状腺结 节发生坏死出血，颈部肿块会突然增大并可引起疼痛。 当然，绝大多数的良性结节不引起任何主观不适症状， 可以与您和平共处。
科普甲状腺结节
需要说明的是并不是甲状腺良性结节都绝对不做手术， 少数患者甲状腺结节体积较大，出现以下情况要考虑 手术：1)压迫气管影响呼吸;2)影响颈部外观，3)坠入 胸腔发展为胸骨后甲状腺肿等。
科普全身受到放射性外 照射的病史
饮食因素：发育期的碘摄取不足，或长期高碘的摄 入，或长期进食大量白菜、卷心菜、萝卜、木薯等 富含硫氰酸盐的蔬菜，或服用某些黄酮类物质含量 高的中草药，或长期食用海藻

26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
甲状腺结节的良恶性鉴别
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46、寓形宇内复几时，曷不委心任见南山。
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48、啸傲东轩下，聊复得此生。
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49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
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50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
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谢谢！
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