DRGs与点数法付费2.0

DRG点数法与费率法2019年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，30个试点城市名单正式公布。

其中，一些试点城市实行点数法，如上海、金华；一些试点城市实行费率法，如天津、无锡。

截至2024年已落地实施DRG付费改革的区域，也基本通过这两种方法进行预算基金分配，具体有什么不同？对医院行为引导和医保管理侧重点带来什么影响？我们通过这一篇来进行学习。

一、点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。

通过某市DRG点数法付费实施来理解其计算逻辑，重点关注：基准点数、调整系数、点数计算、月度预结、年度清算。

付费方式：按照“总额预算、月度预拨、点数计算、年终清算”原则统一决算。

最高支付限额：按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合相关因素确定DRG点数付费年度预算总额，作为当年点数付费最高支付限额，其中5%留作调剂金，用于医保基金超支分担。

总额预算调整：除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外，年度预算原则上不做调整。

医疗机构级别指标：以医保支付等级为准，原则上每一年调整一次。

计算核心：不与基金偿付直接关联，工分制原理。

病例分类：稳定病组（正常倍率病例、高倍率病例、低倍率病例、歧义组病例）、非稳定病组、无法入组病例。

病组基准点数：稳定病组基准点数、床日基准点数说明：不同区域文件对稳定病组/非稳定病组的划分（如CV值）、医疗机构医保支付等级的划分、床日病例分类、高低倍率的划分、调整系数计算方式、歧义组/未入组病例的支付比例、非稳定病组的核准方式等细则存在差异，请以本地的《**按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则》为准。

二、费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。

当年预测住院总费用=
住院基金总预算 报销比例
+ 预测住院人次×起付线
DRG费率法 - 测算方法
3.预测住院总费用 2）若当地医保报销有目录外的自费项目，则根据各地的实际补偿比预测住院的总 费用： 当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比
DRG费率法 - 测算方法
4.计算总权重 总权重的计算不仅要考虑各DRG的病例数，还要考虑各DRG的权重，其实际上是各DRG内病例数 的加权求和。先计算改革当年DRG的病例数：
DRG病人总费用=∑(某DRG入组病人数×该 DRG 组付费标准)
DRG费率法 - 费率与付费标准的验证与调整
2.费率与付费标准的调整 由于医学科技发展和社会经济水平提高等因素的综合影响，医疗费用总体上是呈现增长的趋
势，因此，在进行 DRG 费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一 年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间（须控制在医改政策允许的最大增长范围 内），以免制约定点医疗医疗技术的发展，合理补充其成本支出。
同时，在 DRG 正常运行以后，DRG 费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整， 以使 DRG 费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。
费率和付费标准的调整需根据上文中的测算方法，利用前 3 年 DRG 分组器中的实际出院结 算数据和当年可用住院统筹基金的数量进行测算，以保证费率测算数据的准确性和可靠性。
DRG管理运用
01
浙江省省级和杭州市将根据我省DRG分组标准，结合本地实际统一分组。
原则上疾病分组组内变异系数CV＜1，总体方差减小系数RIV≥70%。
02
CV值为DRG组内医保结算费用的变异系数，反映组内不同样本的差异度

• 全国医保支付方式改革看金华，2016 年7月，金华市区7家主要医疗机构试 点，率先开展以“病组点数结算”为 核心的医保支付方式改革，成效明显。
金华市DRGs点数法
第一步，进行总额预 算，合理控制基金支 出增长率水平，医院
可结余留用；
第二步，采用疾病诊 断分组（DRGS）技 术确定病种分组，按
成本确定点数；
施提供了技术支持。
金华市DRGs点数法实施成效
ห้องสมุดไป่ตู้
1、金华市在分组谈判后，建成 了分组器、病案信息填报、病 组反馈、基金结算等系统，实 行信息化管理，各种数据更标 准、规范；
2、医疗机构质控管理、绩效提 升。支付方式改革助力试点医 院提升质控管理水平、病案编 码人员力量、病案质量，促进 了临床路径管理应用
DRGs市场前 景
人口老龄化带来的问题
核心：医疗总费用的增长
资料显示，2009年卫生总费用为17541.92 亿元，2017年达到51598.8亿元，不到10年 的时间卫生总费用已经翻了将近3倍
DRGs市场前景
国家卫健委：2018年中国 医疗质量和技术能力发展 报告概述
1950年全国医疗卫生机构 数量仅8915所，2018年为 997433所，增长110余倍； 医院数量由1950年的2803 所，增加至2018的33009 所。
DRGs市场前景
国家卫健委：2018年中国 医疗质量和技术能力发展 报告概述
医院入院人次由1980年的 0.22亿增加至2018年的2 亿，医疗机构诊疗人次由 2010年的58.38亿人次增 长至2018年的83.08亿人 次。
DRGs市场前景
中国医改主线：控费
控费最主要的手段：DRG、医药4+7

解读｜什么是DRGs点数付费？具体该怎么计算？什么是DRGs点数付费？不同于医保现⾏对医院按项⽬付费的结算办法，DRGs点数法是按照疾病种类、严重程度、治疗⼿段等因素，先把疾病分为若⼲组，然后根据历史数据设定每组的点数，医院每收治⼀个病⼈就能得到相应点数，每⼀个点数的价值（即点值）是根据医保基⾦年度⽀出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出的，年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值，计算得出每个医院实际应得费⽤。

DRGs点数管理DRGs点数由设区市医保部门以全市为单位进⾏计算。

基准点数以历史发⽣的合理费⽤数据为主要依据。

1各DRG的基准点数=该DRG住院均次费⽤÷全部DRG住院均次费⽤×100（计算结果保留4位⼩数）。

2各类床⽇DRG的基准点数=该床⽇付费标准÷全部DRG住院均次费⽤×100（计算结果保留4位⼩数）。

差异系数可按医院等级、⼈头⼈次⽐、个⼈负担⽔平、历史发⽣费⽤、县乡两级疾病诊疗⽬录落实情况等依据进⾏设定，具体⽅法由设区市结合实际确定。

对费⽤差异不⼤的DRG，可逐步取消差异系数，实现同病同价。

根据中医药服务特点，探索实⾏中西医同病同效同价。

具体病例的点数按如下⽅式计算：1住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数；住院过程不完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数×（该病例实际发⽣医疗费⽤÷对应的DRG住院均次费⽤），最⾼不得超过该DRG基准点数。

2床⽇DRG某病例总点数=床⽇DRG基准点数×该病例住院天数。

3对于虽因病施治但费⽤过⾼或过低的病例、病例数过少（原则上少于5例）或⽆法分⼊DRG的病例，由医保部门组织专家进⾏特病单议，确定相应点数。

4对于参保⼈员在出院后15⽇内，再次以同⼀DRG住院且⽆合理理由的，原则上将前⼀次住院获得的点数进⾏减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。