普通外科手术关键技巧------根治性右半结肠切除术

五、各种手术操作及要点1．右半结肠切除术右半结肠切除是大肠肿瘤外科最常见的术式。

随着近年来近侧结肠癌发病率逐年上升。

掌掘好右半结肠切除术式是外科手术的基本功。

尽管目前对右半结肠切除的手术步骤及清扫范围各家有所不同，但其根本目的是遵循规范性，合理性及提高生存率。

现将右半结肠D3式手术描述如下。

手术切口选择多采用右侧经腹直肌切口，应强调手术切口不宜过小，以免术中造成不必要牵拉及肿瘤_挤压，此均为手术禁忌；另外切口小，难以实施比较规范的解剖及清扫淋巴结，同时小切口甚至被怀疑是否仅行肠段切除，而非根治性手术。

一般情况下，切口上端应达肋缘下2 cm左右，而下方达髂前上棘平面稍下方即可。

在切开腹膜时注意勿损伤膀胱。

开腹后探查顺序应按照距肿瘤由远至近自上而下原则进行。

严禁开腹后直接触摸肿瘤，更需避免挤压肿瘤，尤其是肿瘤较小时。

手术探查顺序序一般由肝，脾，网膜，左侧髂血管旁淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。

女性需了解子宫，双侧卵巢有无增大及肿物。

然后再向右侧结肠系膜，回肠，盲肠，升结肠，横结肠肝曲等部位探查。

探查肿瘤时应着重了解肿瘤的确切部位，是属于盲肠，或升结肠，横结肠。

对于回盲部肿瘤一定要区分为回肠肿瘤抑或为盲肠肿瘤。

因回盲部的概念模糊，到底是属大肠还是小肠肿瘤必须明确。

对于升结肠肿瘤可描述为起始部，中段，近肝曲处。

而位于横结肠的肿瘤可描述为近肝曲处，近侧1/3，中段，远侧l/3处。

这样对考虑淋巴清扫的范围有所帮助。

肿瘤如果已浸及浆膜，应避免手套与肿瘤创面直接接触，可采用小纱布覆盖于肿瘤创面并缝于正常肠壁四周。

或用生物胶喷涂于肿瘤表面，防止肿瘤细胞术中医源性播散。

此步骤系肿瘤手术规范性措施，肿瘤术后复发及切口种植常与此保护不妥有关。

探查肿瘤结束后，应予放置切口保护膜或切口保护巾。

肿瘤如向腹膜后间隙浸润或呈现侵犯十二指肠，输尿管，腰大肌等部位时，常认为切除困难或不能切除。

有时虽然手术探查感觉手术困难，但经过认真，仔细解剖分离，常能行肿瘤切除或姑息性切除，甚至行根治性手术。

冠军手术丨尾侧入路右半结肠癌根治术
手术视频
术者介绍
邹瞭南副主任医师/副教授
广东省中医院胃肠外科
擅长领域：腹腔镜微创消化道恶性肿瘤及良性疾病外科手术治疗，包括胃癌、结肠癌、直肠癌、胃肠道间质瘤、小肠肿瘤，以及炎性肠病、肠瘘、食管裂孔疝、急腹症、便秘病等良性消化道疾病的腹腔镜微创外科治疗。

国内率先熟练开展腹腔镜下胃癌网膜囊外根治性切除手术、尾侧入路法右半结肠癌根治术、进展期结直肠癌三联根治性疗法的专家之一。

尾侧入路法的主要步骤
（一）肠系膜上静(动）脉后方、胰头十二指肠前方的游离（由尾侧向头侧）：
暴露小肠系膜根与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”，切开腹膜，进入T oldt’s间隙（右结肠后间隙），充分暴露胰头、十二指肠、SMV/SMA及其右则部分属支的后方，并清扫相应淋巴结，显露范围右侧至生殖血管，左侧至SMV/SMA左侧，上侧至十二指肠球部。

（二）肠系膜上静（动）脉及其右侧属支的解剖与相应淋巴结的清扫（由尾侧向头侧）：
以SMV/SMA在腹膜后的体表投影为航标，于回结肠血管远心侧
解剖SMV/SMA，与之前游离的右结肠后间隙贯通。

由尾侧向头侧沿SMV/SMA解剖回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管及胃结肠共同干，并清扫相应的淋巴结，如NO.203 LN.、NO.213 LN、及NO.223 LN。

（三）横结肠上区及右结肠外侧区的游离：
与目前中间入路法一致。

邹瞭南教授。

大肠手术Opentions on Large Intestine右半结肠切除术Right Hemicolectomy【适应症】1．盲肠、升结肠和结肠肝曲部的恶性肿瘤。

2．经非手术疗法，不能治愈的回盲部结核，增殖型且伴梗阻者。

3．多发性结肠、息肉、升结肠兜隆病、阑尾恶性肿瘤。

4．回盲部套叠，不能复位或已发生坏死者。

5．腹部外伤，盲肠、升结肠损伤严重，不能修补者。

【术前准备】1．全身准备：给以高蛋白、高热量、高维生素、低渣饮食。

合并贫血的患者，可以输血纠正；低蛋白血症，可输白蛋白、血浆。

合并水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者，术前应予以纠正。

2．肠道准备：口服肠道杀菌剂如甲硝唑，0．2～0．4g，每日3次，一般5～7天。

合并梗阻者，术前2～3天可进流质饮食，每日服缓泻剂，如番泻叶代茶饮；石蜡油20ml，术前晚灌1次，术晨清洁灌肠，之后可0．2％甲硝唑250ml灌肠。

3．术前插胃管、尿管。

4．急症患者，已合并坏死、穿孔、腹膜炎等，不能单纯追求术前准备，应在短时间内做好必需的术前准备，争取时间早行手术。

5．常规术区备皮。

【麻醉】用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：以脐为中心取右侧旁正中切口或腹直肌切口，进入腹腔(图1)。

2．探查：入腹腔后，全面探查。

若系肿瘤应探查肝脏、盆腔和肠系膜有无转移。

最后探查病灶，注意肿瘤的位置、大小、活动度以及与周围组织、器官的关系，以决定手术方式。

若为盲肠或升结肠恶性肿瘤，应着重预防操作中的癌细胞扩散，所以应先切断待切除肠管的淋巴和血管干，后游离肠管，并同时切除周围较大范围的腹膜及淋巴脂肪组织。

相反，若为良性病变，为了便于手术，可先游离肠管后结扎血管，对周围腹膜也不作过多的切除。

现以升结肠癌为例说明手术方法。

3．切断淋巴和血管干：右半结肠切除范围包括：回肠末段10～15cm，盲肠、升结肠、横结肠的右半，以及周围的腹膜和淋巴脂肪组织(图2)。

术中要点腹腔镜右半结肠切除术导读自1991年首次文献报道腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜和腹腔镜辅助的结肠切除术已在世界各地逐渐得到应用推广。

约5%~10%的结肠切除是应用了腹腔镜技术，该术式具有创伤小、出血少、术后痛苦轻、进食早、住院时间短等优点。

今天小梯将和各位同道分享腹腔镜右半结肠切除术的术中要点。

01手术体位要点患者选择气管内插管全身麻醉，取改良膀胱截石位，头低足高位，手术床略往左倾使身体右侧抬高，以利右半结肠显露。

监视器放于患者的右肩或右膝处，施术者和第一助手于患者左侧。

在腹腔镜结肠手术的实际操作过程中，术者与助手的位置常因操作部位的改变以及施术者的操作习惯而不同。

当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。

如使用机械臂扶镜，可固定于患者右边的手术台上。

机械臂助手能提供稳定而清晰的视野图像，并能减少人工扶镜助手，挪出空间，使术者及助手更方便地用双手操作。

腹壁套管放置要点02脐部为腹腔镜观察孔，操作孔应远离右结肠，以使操作器械在各个方向获得较大活动度；套管的数量取决于施术者的技能、习惯以及患者的胖瘦，通常需要4~5枚，一般来讲肥胖患者的手术操作难度大，套管数量往往要增加。

03 组织离断要点显露、牵引、近端控制出血是结肠系膜及血管离断过程中的几个重要环节。

探查腹腔，牵引盲肠，用超声止血刀或电刀游离回肠末端及右半结肠，切开腹膜，沿Toldt白线向头侧游离至肝曲，将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。

在右骼血管外辨清右输尿管，识别和加以保护。

然后将患者置于反截石位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离。

用Babcock钳牵引横结肠中部，在无血管区断离胃结肠韧带显露小网膜囊。

沿无血管区游离横结肠至肝曲，离断肝结肠韧带，从十二指肠表面将要切除的肠襟提起、充分游离。

辨认回盲部血管的位置，在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，游离回盲部血管，用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，用钛夹夹闭后切断，显露出右半结肠的局部血供，用钛夹或内镜切割缝合器断离右结肠动脉。

腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向治疗不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要治疗方法[1]。

随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。

右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。

腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。

本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。

一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择1、血管优先入路（中间-外侧）首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。

先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。

随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。

完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。

在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。

2、尾侧入路（外侧-中间）患者放置为头低的Trendelenburg位。

翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。

该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。

3、头侧入路（外侧-中间）患者放置为反Trendelenburg位。

切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。

自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。

一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。

离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。

右半结肠切除术手术技巧
右半结肠切除术是治疗结肠癌和结直肠癌的常规手术之一。

手术技巧的熟练程度和操作规范性直接影响到手术的安全性和效果。

以下是右半结肠切除术的手术技巧：
1. 团队配合
手术前需要建立一个完整的团队，包括外科医生、麻醉医生、护理人员和实验室工作人员等，以保证手术的高效和安全。

2. 麻醉和检查
在进行手术前，患者需要进行全身麻醉，并进行必要的生理检查，包括血常规、血生化、心电图等。

必要时，还需要进行肠减压等操作。

3. 切口和操作区域
在选择手术切口时，需要考虑到患者的年龄、身体素质等因素。

右半结肠切除术的主要操作区域位于右下腹部，需要准确地定位和清晰地进行解剖。

4. 操作器材和技术
操作器材包括手术刀、切割器、缝针、电凝器等。

手术过程中需要准确地掌握操作技术，如避免在切口周围造成过多的拉力、结对术采用人工助力等。

5. 操作方法
右半结肠切除术操作过程包括结肠系膜解剖、肠壁切割、管外吻合等步骤。

在操作过程中，需要注重肠管的完整性和术后创面保护，同时时刻保持手术区域的清洁。

6. 术后处理
术后需要对患者进行密切的观察和检查，及时进行处理和处理，如恢复肠功能、预防出现肠梗阻、预防口感不佳等。

同时，术后的康复也需要高度重视。