儿科学儿童营养和营养障碍性疾病
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儿科学儿童营养和营养障碍性疾病一、儿童营养基础（一）能量来源：三大营养素氧化供能——糖、脂肪、蛋白质；每克营养素可供能量：糖——4kcal（16.74kJ）脂肪——9kcal（37.66kJ）蛋白质——4kcal（16.74kJ）1kcal=4.184kJ；1kJ=0.239kcal每日总能量=以上5部分之和；1岁以内婴儿平均每日每千克体重所需能量：95～100kcal；年龄越小，相对总能量需要越多；1岁以后每3岁减少10kcal，15岁达成人需要量。
（二）营养物质的需要1.宏量营养素：糖、脂肪、蛋白质糖类：儿童膳食中，糖类所供给的能量比例，婴儿期一般占总能量的40%～50%，2岁以上应占总能量的55%～65%。
脂类：脂肪供能占总能量的比例：6个月以下婴儿为45%～50%，6个月～2岁为35%～40%，2～7岁为30%～35%，7岁以上为25%～30%。
蛋白质：婴儿期需要量约为1.5～3g/（kg·d）。
2.微量营养素：矿物质、维生素；3.膳食纤维4.水（三）水的需要婴儿体内水分占其体重的70%～75%，较成人（60%～65%）为高。
年龄越小相对需水量越大。
婴儿期平均需要量为150ml/（kg·d）以后按每3岁减少25ml/（kg·d）推算12岁后及成人约为50ml/（kg·d）【例题】新陈代谢所必需的能量中，属于小儿所特有的是A.基础代谢B.生长发育所需C.食物特殊动力作用D.活动所需E.排泄损失能量[答疑编号700349040101]【答案】B【例题】一岁以内婴儿每日每公斤所需要的总能量约为A. 70kcalB. 90kcalC. 100kcalD. 120kcalE. 150kcal[答疑编号700349040102]【答案】C（四）小儿液体疗法1.小儿液体平衡特点（1）小儿体液总量及其分布：不同年龄小儿体液总量及分布（占体重的%）年龄细胞內液量细胞外液合计体液总量间质液量血浆量足月新生儿35 37 6 43 781岁婴儿40 25 5 30 702～14岁40 20 5 25 65成人40～45 10～15 5 15～20 55～60（2）体液的电解质组成：①细胞外液：以Na+、Cl﹣、HC03﹣为主，其中Na+占外液阳离子总量90%以上；②细胞内液：以K+、Mg2+、HPO42﹣和蛋白质等离子为主，K+处于离解状态，体内总钾量的98%在细胞内。
2.水、电解质、酸碱平衡紊乱的定义和临床表现（1）脱水由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。
由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。
按脱水程度分：轻、中、重度脱水。
按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。
1）不同程度脱水的临床表现与判断标准指标轻度脱水中度脱水重度脱水失水量占体重30～50ml/kg＜5%50～100ml/kg5%～10%100～120ml/kg＞10%精神状态稍差/略烦躁萎靡/烦躁淡漠/昏睡皮肤/黏膜稍干燥/弹性好明显干燥/弹性差/苍白极干燥/弹性极差、花纹前卤/眼窝稍凹陷明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍减少明显减少极少或无尿末梢循环、四肢温暖凉厥冷血压、休克征正常/无正常/无下降/有【例题】婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是A.皮肤弹性差B.哭无泪，尿量少C.眼眶及前囟凹陷D.周围循环衰竭E.精神萎靡[答疑编号700349040103]【答案】D2）根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：最常见，血Na+在130～150mmol/L之间低渗性脱水：最严重，容易发生休克。
血Na+＜130 mmol/L高渗性脱水：最少见，血Na+＞150mmol/L（2）代谢性酸中毒：①轻度酸中毒，HC03﹣为13～18mmol/L；②中度酸中毒，HC03﹣为9～13mmol/L③重度酸中毒，HC03﹣＜9mmol/L。
表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。
（3）低钾血症血清K+＜3.5mmol/L。
临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失；平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心律失常，心音低钝，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降。
（4）低钙和低镁血症血清 Ca2+＜1.85mmol/L→低钙血症Mg2+＜0.58mmol/L→低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥，多在补液后出现。
若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。
3.小儿液体疗法的实施方案（1）口服补液配方：▲传统配方：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、枸櫞酸钠1.5g，葡萄糖20g加水至1000ml，2/3张， 220mOsm/L ▲低渗配方：氯化钠2.6g、枸櫞酸钠2.9g、氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g加水至1000ml，1/2张，160mOsm/L （2）适应证与不适应证：适于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。
不适用于明显呕吐、腹胀、周围循环障碍、心肾功能不全者及新生儿。
（3）用量、用法：轻度脱水按50～80ml/kg、中度脱水按80～100ml/kg给予。
少量多次，每5～10分钟口服一次，每次10～15ml，累积损失量宜在8～12小时内给完。
脱水纠正后，余量用等量温开水稀释后酌情口服。
（2）静脉补液第一步：补多少——定量（计算）——根据脱水的程度第二步：补什么——定性（选药）——根据脱水的性质第三步：怎么补——定速（目的）——确定补液阶段第一步：补多少——定量（计算）—根据脱水的程度轻度90～120 中度120～150 重度150～180扩容（抗休克）20ml/kg总量＜300ml【例题】秋季流行性腹泻中，6个月小儿，体重8kg，2天吐泻20余次，精神萎靡，皮肤干燥，弹性较差，眼窝明显凹陷，尿量明显减少，唇干肢凉，血压 90/60 mmHg，体温36.5℃。
该患儿的补液应为（）A.720mlB.720～960mlC.960～1200mlD.1200～1440mlE.>1440ml[答疑编号700349040201]【答案】C第二步：补什么——定性（选药）——根据脱水的性质脱水性质血浆渗透压（mmol/L）血钠浓度（mmol/L）应使用液体张力等渗性280～310 130～150 1/2张（2︰3︰1液）低渗性＜280 ＜130 2/3张（4︰3︰2液）高渗性＞310 ＞150 1/3张（1︰2液）休克（扩容）等张（2:1等张含钠液）常用药液——※非电解质溶液：5%葡萄糖（无张力）※电解质溶液：0.9%氯化钠（等渗、等张）※碱性液体：1.4%碳酸氢钠（等张）5%碳酸氢钠（高张）1.87%乳酸钠（等张）11.2%乳酸钠（高张）混合溶液及张力盐糖碱张力用途1 : 1 1 1 0 1/2 等渗性脱水1 :2 1 2 0 1/3 高渗性脱水1 : 4 1 4 0 1/5 生理需要2 :1等张含钠液 2 0 1 1 低渗或重度脱水，用于扩容2 :3 : 1 2 3 1 1/2 等渗性脱水4 : 3 : 2 4 3 2 2/3 低渗性脱水2 : 6 : 1 2 6 1 1/3 高渗性脱水【例题】2份生理盐水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸钠溶液所组成的液体张力约为A.等张B.2/3张C.1/2张D.2/5张E.1/3张[答疑编号700349040202]【答案】C第三步：怎么补——定速（目的）——确定补液阶段补液阶段阶段目的补液速度（ml/kg.h）补液时间（h）补液性质扩容阶段重度脱水，抗休克扩容量：20ml/kg最多300ml20～40 0.5～12:1等张含钠液快速补液阶段补充“累积损失量”=总量的1/2—扩容量10 8～10等：1/2张低：2/3张高：1/3张维持补液阶段“继续损失量+生理需要量”=余下的1/2总量5 14～16 1/3～1/5张【例题】小儿腹泻重度低渗性脱水第1天补液，首先进行下列哪项补液处理最适合A.2:1等张含钠液B.2:3:1含钠液C.3:2:1含钠液D.4:3:2含钠液E.2:6:1含钠液[答疑编号700349040203]【答案】A【例题】6kg男孩，重度、等渗脱水，有休克。
1.总量计算：6×150ml/kg=900ml2.扩容量：6×20ml/kg=120ml速度：0.5～1h内输入液体：2:1等张含钠液3.补充累积损失量（快速补液阶段）：900÷2－120=330ml速度： 10 ml/kg.h，8～10h内输入；液体： 2:3:1液4.补充继续丢失量+生理需要量（维持补液阶段）：900÷2=450ml速度： 5 ml/kg.h， 14～16h内输入；液体： 1/3 ～ 1/5液补液原则——能口服，不输液先快后慢；先浓后淡；先盐后糖；见尿补钾；见酸补碱；见惊补钙。
（3）第2天及以后的补液：经第1天补液后，脱水及电解质、酸碱平衡紊乱已基本纠正，第2天及以后的补液主要是补充生理需要量和继续损失量，还需继续补钾，并供给适当的热量。
一般可改为口服补液，若口服量不足或口服困难者仍需静脉补液，补液量根据继续丢失及进食情况估算。
二、婴儿喂养方法（一）母乳喂养1.母乳喂养的优点（1）营养丰富，比例适当，易消化吸收。
①人乳中白蛋白多而酪蛋白少；②含不饱和脂肪酸的脂肪较多，供给丰富的必需脂肪酸，有利于脑发育；脂肪颗粒小，又含较多解脂酶，有利于消化吸收。
③乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，有利于脑发育；有利于促进肠道乳酸杆菌、双歧杆菌生长，产生B 族维生素；有利于肠蠕动；有利于小肠钙吸收。
④含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳铁含量虽与牛乳相似，但其铁吸收率达49%，而牛乳中仅4%，故母乳喂养者贫血发生率低。
⑤钙磷比例适宜（2:1），易于吸收，故较少发生佝偻病。
⑥含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于食物消化。
（2）母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对酸碱缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于食物消化。
（3）母乳含有增进婴儿免疫力的物质。
①初乳含有丰富SIgA和少量IgG、IgM抗体②大量乳铁蛋白，抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长③双歧因子、溶菌酶、补体、免疫活性细胞均高于牛乳。
④人乳中的催乳素可促进新生儿免疫功能的成熟。
（4）乳量随小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。
（5）母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。
（6）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；哺乳期推迟月经复潮，不易怀孕，有利于计划生育；哺乳母亲亦较少发生乳腺癌、卵巢癌等。
2.喂养方法（1）时间：尽早开奶（产后15分钟～2h内），按需哺乳，不宜过早加喂牛奶或乳制品。
