医务人员职业暴露登记表

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。

7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。

医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。

医务人员职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：电话：
职业：医生☐护士☐技术人员☐助产士☐护理员☐保洁员其他☐
既往传染病史：
免疫情况：免疫注射☐种类（）
暴露时间：年月日时分
暴露地点：手术室☐产房☐治疗室☐换药室☐病房☐其他（）暴露方式：锐器伤☐（损伤程度：轻、中、重）破损皮肤或粘膜接触☐
刺伤器具：针头（输液器☐注射器☐）缝合针☐刀片☐剪刀☐玻璃☐其它（）
暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：
住院号：门诊号：
暴露源：血液☐体液☐分泌物☐排泄物☐含有体液/血液的医疗器械/物品☐
暴露经过：
紧急处理情况：冲洗☐挤血☐局部消毒☐未处理☐
暴露级别评定（只限HIV暴露）：一级☐二级☐三级☐
预防措施及处理意见：
随访及追踪情况：
暴露人签名：见证人签名：科室负责人签名：
医院感控科负责人签名：
填表时间：年月日时分。

医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。

完整版)医务人员职业暴露登记表登记表一、基本情况姓名：性别年龄工龄：岗位：医生□护士□检验人员□实生□保洁员□其他□科室：既往健康状况：发生时间发生地点：暴露时从事何种关联操作：重新盖帽□采血□注射□处理医疗废物□锐器盒□剃毛□缝合□皮试□拔除静脉针□拔导管□包扎□处理针□开安瓿□抽吸□清洁器械□其他□职业防护培训是□否□接种乙肝疫苗是□否□二、暴露方式一）接触暴露1、皮肤无破损□有破损□2、黏膜□破损□未破损3、接触部位眼□鼻□口腔□其他□4、接触面积Cm25、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□6、保护措施：（1）保护性眼罩□（2）保护性防护衣□（3）手套□（4）其他保护措施□二）针刺或锐器割伤1、何种器械2、损伤程度、危险度3、伤口类型：表皮擦伤、针刺低危□伤口较深、器皿上可见血液高危□4、锐器类型：（1）空心针：□（2）实心针：□（3）刀片:□（4）手术器械:□（5）其他器械：□5、锐器清洁情况：清洁□污染□三）艾滋病暴露经过手术□输血及血制品□性接触□其他四）其他方式致伤方式抓伤□咬伤□其他破损、出血有□无□3、接触物质：（1）血液：□（2）胸腔积液：□（3）腹腔积液：□（4）其他：□三、暴露源严重程度一）实验室标本1、血液□2、何种体液：□3、其他：□4、病毒含量；滴度低□滴度高□5、其他情况□患者姓名患者病情1二）来源于患者备注：性别年龄住院号艾滋病患者□HIV携带者□HIV病毒载量拷贝/MLCD4细胞计数个/cm2□HBV检验结果□HCV检验结果□梅毒患者四、暴露后紧急处理1、清水冲洗□一）皮肤2、是否用肥皂是□否□3、是否挤出损伤处血液：是□否□4、冲洗时间：分钟二）黏膜1、生理盐水□2、清水□3、其他液体：4、消毒药物：75%酒精□0.5%碘伏□其他□5、冲洗时间：分钟科室负责人签字：以下由医院感染管理部门填写）收到登记表时间：评估人：五、评估艾滋病的暴露级别及暴露源类型一）暴露级别：（1）I级暴露□（2）2级暴露□（3）3级暴露□二）暴露源类型：（1）轻度□（2）重度□（3）不明□六、暴露后预防性治疗方案是否需要预防性用药：是□否□请填写以下信息：2.用什么药物以及用量？3.开始用药时间：4.停止用药时间：5.是否因毒副作用而修改治疗方案？6.副作用：肝功能检查肾功能检查7.症状：暴露后4周内是否出现急性感染症状？如果有，是什么症状？持续时间？8.血清学检查（包括HIV、HBV和HCV）：暴露后立即暴露后4周暴露后8周暴露后12周6个月后12个月后请填写检查项目、日期、结果和备注。