残疾人登记表

1.送教上门 2.康复机构（医教结合） 3.福利机构（医教结合） 4.无
1.普通学校随班就读 2.特殊教育学校 3.送教上门 4.康复机构 5.福利机构 6.无
就业扶贫（16-59 周岁填报）
R16.是否就业
1.是
2.否(跳转 R18)
R17.残疾人就业形式 （跳转 R20）
N13.按比例就业单位
1.按比例就业 2.集中就业
全区残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新 残疾人登记表
调查方式：1.入户登记 2.电话登记 3.自主申报 未登记的原因：1.查无此人 2.已搬迁 3.空挂户 4.外出 5.死亡
表 号：动态 1 表 制定机关：中国残联 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2019]16 号
________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区） 有效期至：2022 年 1 月
R31.个人或家庭是否签 基 订家庭医生服务协议
1.是
2.否
本 R32.除残疾外，过去两周 1.有
医 内是否患有其他疾病
2.无(跳转 R35)
疗 R34.未就诊或治疗原因 1.自感病轻
(★可多选）
4.无时间
R33.过去两周内是否已就诊或治 1.是(跳转 R35)
疗
2.否
2.经济困难 5.其他
3.就诊麻烦
特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）（高一、高二、 高三） 11.大学专科 12.大学本科及以上
1.残疾程度较重 2.家庭经济困难 3.无学校接收 4.交通不便 5.推迟入学年龄 6.家长无意愿
1.是 2.否
N11.当前接受教育的方 式（★6-14 周岁未入学残 疾儿童填报）

□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷
□精神
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□痴呆□谵妄
□其它器质性精神障碍
□分裂情感性障碍
□精神分裂症
□妄想性障碍
□器质性人格障碍
□其它精神病性障碍
□心境障碍
□人格障碍
□行为综合征
□使用精神活性物质所致的障碍
□分裂型障碍
□神经症性障碍
□心理发育障碍
□其他□原因不明
WHO-DAS II分值：
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失
□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失
□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
□三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外）
肢体残疾三级：
□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
□一级□二级
□三级□四级
残疾人
证号
备注
变更
时间
事项
批准人
（签字、单位盖章）
签字：
年月日

残疾人登记表登记表姓名：性别：出生日期：户籍所在地：现居地：身份证号码：联系电话：残疾类别：残疾等级：残疾证编号：发证日期：有效期至：填表日期：填表人：请根据以上要求填写以下信息：个人基本信息：1. 姓名：在此填写残疾人的姓名。

2. 性别：在此填写残疾人的性别，男性选择“男”，女性选择“女”。

3. 出生日期：在此填写残疾人的出生日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。

4. 户籍所在地：在此填写残疾人的户籍所在地，包括省份、城市和区县。

5. 现居地：在此填写残疾人目前的居住地址，包括省份、城市和区县。

6. 身份证号码：在此填写残疾人的身份证号码，确保准确无误。

7. 联系电话：在此填写残疾人的常用联系电话，方便相关部门与其联系。

残疾信息：8. 残疾类别：在此填写残疾人所属的残疾类别，如视力残疾、听力残疾、言语残疾等。

9. 残疾等级：在此填写残疾人的残疾程度，根据相关规定选择相应的等级。

10. 残疾证编号：在此填写残疾人的残疾证编号，确保准确无误。

11. 发证日期：在此填写残疾证的发证日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。

12. 有效期至：在此填写残疾证的有效期截止日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。

填表详情：填表日期：在此填写填表的具体日期，按照年月日的顺序填写完整的日期。

填表人：在此填写填表人的姓名，填表人应确保填写信息的准确性和完整性。

备注：在此栏中填写您认为需要补充说明的其他信息，如残疾人的特殊状况、医疗需求等。

请您在填写完毕后仔细核对所填写的信息，确保准确无误。

感谢您的配合与支持！注：此登记表为个人信息收集和统计用途，仅用于相关部门进行残疾人福利政策和服务的评估和分配，不作其他用途。

对于填表所提供的个人信息，相关部门会严格保密并依法使用，不会泄露给第三方。

表1
低保家庭中重度残疾人登记表
______乡镇（街道）
姓名
性别
身份证号
户籍类别
民族
与户主关系
残疾证号
残疾类别及等级
户籍住址
现住址
户主姓名
年龄
身份证号
低保证号
家庭人口数
联系电话
情况说明
乡镇（街道）残联
审核意见
经核查，上述材料情况属实，请县（市、区）残联审核。
负责人：
乡镇残联（盖章）
年月日
县（市、区）残联
审核意见
负、残疾人由监护人供养的，户主姓名中填入监护人的姓名。
2、如没有有效的联系电话，则填入相关公务人员的电话。
3、此表一式二份，一份报残联存档，一份报民政局留存。