质量与安全管理考核办法
一、科室质量与安全管理小组工作制度
（一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。
（二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。
（三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重点，杜绝安全隐患。
（四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。
（五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准，制定本科室质控标准，临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等方面的质量自查工作；医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、工作环节、工作流程等方面的自查。
（六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进。
（七）每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会议主要内容包括：
1、针对本月检查和工作中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与安全管理工作的持续改进。
2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，自我查找医疗隐患，制定改进方案。
3、外系科室对手术质量进行评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
（八）组织科室的质量与安全教育，有记录。
二、科室质量与安全管理小组工作职责
（一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5 人组成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有实施记录。
（二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。
（三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（四）依据医院质量与安全管理计划，制定本科室的培训计划并实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。
（五）临床质控重点内容是：质理与安全管理制度落实情况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况，从各个环节中发现存在的主要问题，并提出整改意见，并进行整改评价。
（六）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器，加强危急值报告制度的落实。
（七）对本科室质量与安全管理情况进行自查，每月召开一次质量与安全管理讨论会（科室质控会），针对自查问题，提出整改措施，并做好记录。
（八）参加医院质量管理会议，反映问题。
为加强医院质量与安全管理, 结合我院实际情况，对临床医技质量与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如下：
一、考核方法
（一）科室质量自查
1、建章立制，每月自查
根据医院《科室质控小组工作制度》、《科室质控小组工作职责》、《医院质量与安全管理考核办法（临床医技）》等，
结合科室工作特点，制定本科室的质量与安全管理工作制度、工作计划，成立科室质控小组，制定自查方案，每月至少一次，对医疗、护理、院感自查及整改措施落实情况进行评价，对科室其他方面的综合质量进行自查，收集质量相关数据与指标。
2、召开科室质量与安全管理讨论会，对各组整改落实情况进行评价，对自查问题及科室相关数据与指标进行分析，做好会议记录，以体现持续改进。
3、建立科室质控记录本，记录自查内容与会议记录，于每月20 日前完成，占全面质量考核5 分。
（二）院级质量考核
1、质量考核分组
根据各职能部门分工，院级质量检查分为16 个考核组：（1）质控组：主要考核科室质控、不良事件、相关知识培训，占全面质量考核10分（包括科室质控5 分），质管科负责；
（2）医疗组：主要考核医疗、病历、输血、三基培训等内容，占全面质量考核15 分，医务科负责；
（3）护理组：主要考核病房质量、护理文件、危重病人护理及重点部门相关内容，占全面质量考核15 分，护理部负责；
（4）院感组：主要考核医院感染、消毒隔离、手卫生及医疗废物等内容，占全面质量考核15 分，院感科负责；
（5）药学组：主要检查临床科室备用药品，占全面质量考核5 分，药学部负责；
（6）纠纷协调组：对科室各类投诉、医疗缺陷、协议纠纷等进行考核，占全面质量考核5 分，医患办负责；
（7）门诊管理组，主要考核门诊医疗护理、劳动纪律、环境卫生等内容，占全面质量考核5 分，门诊部负责；
（8）优质服务组：主要考核遵纪守法、劳动纪律、患者回访及满意度调查工作，占全面质量考核 5 分，优服办负责；
（9）环境组：主要考核各科环境卫生情况，占全面质量考核5 分，院办室负责；
（10）防保组：主要考核传染病上报及防护措施，占全面质量考核2 分，防保科负责；
（11）安保组：主要考核防火、治安等安全工作，占全面质量考核2 分，保卫科负责；
（12）住院管理组：主要考核医保、新农合及欠费、退费项目，占全面质量考核4 分，
住院处负责；
（13）科教组: 主要考核科室教学、继续教育及住院医师规范化培训工作，占全面质
量考核3 分, 科教科负责；
（14）设备组:主要考核科室设备管理及培训情况，占全面质量考核2分，器械科负责；
（15）宣教组: 考核科室通讯上报、标识规范及文化建设情况，占全面质量考核1 分，
宣教科负责；
（16）信息组: 主要考核临床科室出院卡片、医技科室工作量的报表及临时根据需求
填报的数据报表，占全面质量考核1 分，信息科负责。
院级质量考核于每月30 日前完成，相关职能科室的主任（科长）为质量检查考核组
的第一责任人。
2、质量考核标准
各负责科室按照各自分组，制定质量考核标准，考核标准以百分计算，考核内容与《三
级综合医院评审标准细则》相符或涵盖其内容。
3、质量考核形式
按照各自考核标准，各组每月至少进行一次全院范围的质量考核，并将考核及扣分
情况于每月底前报质管科。质管科审核后汇总数据，按照质量考核分值予以换算，并于
每月10 日前报财务科，与各临床医技科室奖金挂钩。
（三）督导组质量考核
由质管科组织督导组成员，每月至少组织1次督导组质量考核，对存在问题进行分析，
对整改落实情况进行评价，每月10 日前完成，占全面质量考核5 分。
质量考核督导组组长：信栓力
副组长：申子路、张晓林
成员：李艳芳、刘晋宁、商淑梅、张玉英、黄亚文、丁杰、宋启良等。
秘书：祝春燕
二、质量考核说明与要求
（1）临床医技科室质控小组自查每月一次，自查必须有详细的记录，记录内容为：
检查时间、参加人员、检查项目、存在问题、改进措施，落实评价；
（2）相关职能科室要根据“三级综合医院评审标准实施细则”，认真制定好本部门
质量检查考核标准。并按标准认真进行质量考核，不能只是走过场走形式。考核结果及
时反馈相关科室，对发现问题提出整改建议，督促相关科室落实。签字后的考核表一式
YZ-ZGK-GZZD：邯郸市第一医院质量与安全管理考核
办法
制定日期：2013 年9 月修订日期：第一版
-40-
两份，职能科室及临床医技科室各留存一份。
（3）质管科每季度对质量考核中存在的问题进行汇总、分析、评价，并召开质控预
备会，分析问题原因，制定整改措施，形成质量报告，上报主管院长，由主管院长提交
院长办公会，同意后，在质控例会上进行反馈，以实现质量持续改进。
（4）扣分原因与扣分情况解释权归各检查组。
三、质量考核与奖金核算
质量考核分数与奖金挂勾，具体核算按照财务科相关规定执行
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
科室质量与安全管理小组工作职责 一、质量管理 1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。 3、制定全员培训计划，全员参与质量与安全管理的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法。 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。 二、工作规范 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要 2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到 “一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医
院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。 3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行。 4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设 备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）。5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临 床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检w 24h,免疫w 48h。 三、医疗安全 1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立 安全制度及安全操作规程，有专门人员进 行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本” 差错 ,对发生的及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目 在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件。
科室质量与安全管理工 作记录本 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份 使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。 目录 1、科室质量与安全管理小组成员名单及职责……………… 2、科室质量与安全管理小组年度工作计划………………… 3、科室质量与安全管理小组活动记录（1月）…………… 4、科室质量与安全管理小组活动记录（2月）…………… 5、科室质量与安全管理小组活动记录（3月）…………… 6、科室质量与安全管理小组活动记录（4月）……………
7、科室质量与安全管理小组活动记录（5月）…………… 8、科室质量与安全管理小组活动记录（6月）…………… 9、科室质量与安全管理小组半年总结……………………… 10、科室质量与安全管理小组活动记录（7月）…………… 11、科室质量与安全管理小组活动记录（8月）…………… 12、科室质量与安全管理小组活动记录（9月）…………… 13、科室质量与安全管理小组活动记录（10月）…………… 14、科室质量与安全管理小组活动记录（11月）…………… 15、科室质量与安全管理小组活动记录（12月）…………… 16、科室质量与安全管理小组年度总结……………………… 17、科室质量与安全管理检查反馈记录表…………………… 科质量与安全管理小组 组成 组长 副组长 成员 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的衣领质量与安全管理工作进行实时监控，保障衣领质量和安全。 3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。
医院科室质量与安全管理小组职责 一、临床科室 科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。 （一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。 （二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规。 （三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，监督核心制度落实，做好医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。 （四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种医疗文书（如病历、处方、申请单、知情同意书）等的书写情况，并做好质量检查记录。 （五）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。（六）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对病历质量、医疗质量、抗菌药物应用、临床路径及单病种质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、医技科室 科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室
质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。 （一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。 （二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室诊疗操作常规。 （三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。 （四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种操作的规范性，各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等；督促和落实医疗文书的规范书写，做好质量检查记录。 （五）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。（六）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度一一一一、、、、医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度医疗质量管理制度1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量
标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度科室质量管理小组制度：：：：（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系
临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作 记录科室： 年度：丹棱县人民 医院 质量安全服务管理绩效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临
床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的 质量管理水平和管理力度，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医 疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重 症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安
科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面 负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗护理质量进行实时监控。 2、根据医院质量与安全管要求，结合本科室的质量管理特点，制 定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和 梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 4、根据医院?鄂尔多斯市人民医院综合质量目标管理考核方案?下 达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院 质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员
的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动 反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
病历质量管理小组职责 1、制定年度病历质量控制计划、实施方案及病历质量控制指标。 2、填写病历质量管理与持续改进记录本。 3、根据医院的病历质量控制重点内容制订各科室每月病历质量控 制重点内容。 4、每月底对科室病历质量控制情况进行认真总结，填写每月病历 质量控制总结，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，并交医务科审查。 5、每年底对本年度科室病历质量控制情况进行总结分析。
护理质量管理与持续改进 记录本 科室：__护理部 ___ 年度：___2016_____
护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。
安全生产、安全保卫及消防安全工作方案质控员及其岗位职责 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：院长副组长：副院长医务组长 组员：各科室负责人 一、医疗质量管理委员会组织； 1．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。 2．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。 6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 医院质量管理制度】科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： (1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施 医院质量管理制度】医疗质量控制办公室职责
XX医院科室质量与安全管理制度 一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用 指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管 病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼 举证责任。 三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、 护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。 五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量 与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做 好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。体现医疗质量持续改进。 六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、 医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者 产生不利后果。要让病人对各种检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及 某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立 即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生 医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部 门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院 长报告，并按规定向市卫生局报告。
xxxxxxx医院 2018年护理质量管理目标及工作计划 一、总体目标 按照医院护理管理目标工作方案，结合《三级综合医院评审标准与评审细则》，坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，建立护士长护理管理目标体系，加强科室管理，提升护理质量，改善护理服务，确保患者就医安全，进一步深化优质护理服务。 二、具体目标 （一）护理管理目标 1、有年计划、季安排、月重点、半年及一年工作总结，并有效落实。 2、有护理管理制度及各科疾病护理常规，有护理质量管理工作流程及处理预案。 3、有各级护理人员岗位职责及工作质量标准，护理核心制度落实到位。 4、护士长手册填写齐全、内容详实、符合要求。 5、实行合理弹性排班，人员搭配合理，做到紧急状态下的人力调配。 6、每半年对护士长考核一次。 （二）临床护理质量管理目标 1、护理文书书写合格率≥95%（合格分 95 分） 2、病房安全管理合格率≥95%（合格分95分） 3、基础护理、特护、一级护理合格率≥95%（合格分 95 分） 4、危重症护理合格率≥95%（合格分 95 分） 5、急救物品完好率100%（合格分 100分） 6、医疗器械消毒灭菌合格率100%（合格分 100 分） 7、在岗护士三基培训考试合格率100%（合格分 60分） 8、健康教育覆盖率 100% 9、住院患者对护理工作和服务质量满意率≥95% 10、压疮、跌倒、坠床的风险评估率达100%，年压疮发生次数为0
（除难以避免性压疮及院前压疮）。 11、护理质量检查目标要求： （1）科室成立质控小组，有分工，每周检查1次，有记录。 （2）科室质控自查每月有成绩，每月召开一次全科护理人员会议，分析护理质量存在问题，落实医院护理质控查出问题的整改情况，体现护理质量持续性改进。 （3）护士长每日进行科室护理质量检查，有记录。 （4）不良事件及缺陷差错有登记并及时上报，每月召开全科室护理安全会议，对不良事件有分析，有讨论，有整改措施，有记录。（5）护理质控组每月对全院各科室进行检查督导，对发现的问题每月组织讨论分析，及时整改，并将存在问题作为下月质控的重点内容。（6）护理部每季组织检查一次，重点关注环节质量、终末质量。加强对重点科室及夜间护理工作质量控制，定期对病区晨会和交接班质量进行质控4次/月，坚持护士长夜查房制度，每2天一位护士长负责夜班质量管理，及时将问题反馈至科室，并将存在问题、改进建议以书面形式报护理部。 （7）落实责任制整体护理，分级护理到位。护理质量管理重点放在病区，落实责任制整体护理、弹性排班，保证分级护理落实到位。（8）加强危重患者管理，确保患者安全。坚持开展护理查房、护理会诊及疑难、危重、死亡病例讨论，加强对ICU、新生儿室、产房、血液透析室、手术室、急症室等科室管理，每月进行质量督导、检查、评价。 （9）落实综合能力考核，提升护理管理水平。按照护士分层次管理要求，完成护士的综合能力考核。 护理部 2018年1月
医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单： 杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华
1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教
科室质量与安全管理小 组 TTA standardization office
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成都本草堂康复医院 内科医疗质量与安全管理小组 目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员 第二部分：科室质量与安全管理小组成员具体分工 第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度 第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责 第五部分：科室质量与安全管理内容及管理方案 （2016年）
第一部分：科室质量与安全管理小组成员 组长:庄福贵（科主任） 成员：姜传芬（护士长）、唐美琳、许小禹护士 质控员：庄福贵姜传芬 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组成员分工 1、庄福贵科主任主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 2、唐美琳医生：负责对科室医生的第一医疗质量组进行检查和考核。 3、许小禹：负责对护士相关的第二医疗质量组进行检查和考核。 4、姜传芬护士长：负责对护理质量及病例质控进行检查和考核。 第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度 为加强科室管理，保证医疗质量，防止不良事件发生，我科坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全管理小组工作制度。 1、医疗质量管理小组在科主任领导下，负责完成科室医疗质量管理，对科室医疗质量进行综合评估，对科室的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床、医疗技术中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改意见并检查落实情况。 4、组织疑难病例、重大或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 7、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 8、每年年终展开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责 为加强科室管理，保证医疗质量与医疗安全，坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全管理小组职责。 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。负责全科医疗、医技工作的质量监督与管理。 2、根据法律法规和卫生行政部门对医疗质量的要求和有关规定，结合我科医疗工作情况，制定质量管理计划、考核标准。 3、研究制定、完善医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
科室护理质量管理组织 组长：王海玲 成员及分工： 黄嫣：负责药品与抢救器械、护理书写； 谭彩霞：负责护理安全与健康教育、收费核查与医嘱执行、分级护理与病房管理； 吕洪玮：负责消毒隔离； 职责： 1.护理质量管理组织在组长的领导下开展工作。 2.质量管理员协助护士长做好护理质量管理工作。 3.在护士长的指导下，制定和完善所管项目的护理质量检查标 准。 4.定期和不定期对所管项目进行检查（每周不少于1次），加强 环节质量的控制和管理。 5.在工作中，发现缺陷落实到人，及时与当事人沟通并纠正， 做好记录，每周向护士长汇报一次。 6.每月在科室质量讲评会上对检查中发现的问题进行护理质量 讲评，分析原因，提出整改建议。
科室护理质控工作年度活动计划 1.急诊科2012年度护理质控工作目标： 科室质控小组负责对全科护理成员进行质量教育、强化质量意识、规范护理行为以达到质量标准。 2.急诊科2012年度护理质控措施： ①成立由护士长、质量管理员组成的科室护理质量控制小组， 负责对全科护理质量的管理、督导和检查。 ②科室护理质量控制小组要根据医院的各项护理制度及护理质 量检查标准，定期和不定期检查，发现问题及时反馈。 ③科室质量管理员将检查结果每周向护士长汇报，护士长签名 有记录。 ④科室每月召开护理质量讲评会议，总结质量检查中存在的问 题、分析原因，提出改进措施，以达到提高质量，持续改进的目的。 ⑤护士长根据科室周重点工作日的重点工作内容督查落实。坚 持一日五查，有记录，有反馈。 3.通过质控活动达到以下目标： ①严格无菌操作，因配置导致的输液反应发生率为零 ②消毒灭菌合格率为100% ③一次性无菌用品合格率100% ④药品、仪器设备完好率100% ⑤年护理事故发生率为零
内三科医疗质量与安全管理小组 （2013年）目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员 第二部分：科室质量与安全管理小组成员具体分工 第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度 第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责 第五部分：科室质量与安全管理内容及管理方案 第六部分：科室质量与安全管理小组工作计划
第一部分：科室质量与安全管理小组成员 组长：杨XX主任 成员：XX医师、XX医师、XXX护士长、XX护士质控员：xx
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组成员分工 1、杨XX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 2、xx医师：负责对科室的第一医疗质量组进行检查和考核。 3、xx医师：负责对科室的第二医疗质量组进行检查和考核。 4、xxx护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度 为加强科室管理，保证医疗质量，防止不良事件发生，我科 坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全 管理小组工作制度。 1、医疗质量管理小组在科主任领导下，负责完成科室医疗质量管理，对科室医疗质量进行综合评估，对科室的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床、医 疗技术中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考 核、提出整改意见并检查落实情况。 4、组织疑难病例、重大或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 7、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习， 提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 8、每年年终展开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计 划。
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：___________ 年度：___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员：
7月份科室质量与安全管理小组活动记录 内容一：上月科室质量指标工作及整改措施 根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。 结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。 2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。 4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。 5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。 6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。 内容二：运行病历书写规范检查 由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要
医院对科室质量与安全管理指标 杨础中心卫生院 2017-01-18修订
医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％ 12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天 13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％ 15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故 16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时
17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
医疗质量与安全管理卷 科室医疗质量管理团队（4.1.1.1）医疗质量与安全管理小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 医院感染管理小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 临床路径实施小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单： 科主任：陈泓本科副主任医师 一组（神经外科专业）： 陈泓副主任医师杨帮华主治医师黎小兵住院医师 二组（泌尿外科专业）： 陈中华副主任医师程绍旭主治医师 三组（泌尿外科专业）： 龙嘉副主任医师蒲波主治医师谯正华、黄博住院医师
科室医疗质量与安全管理小组职责（4.1.1.2） 1.组长职责： （1）负责整个科室医疗质量管理及监督。 （2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 2.副组长职责： （1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。 （2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。 （3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。 3.组员职责： （1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。 （2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。 （3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。 一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 (病历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技术项目等进行管理。
医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录 日期：2017 年 6 月28 日 主持人:胡九龙 参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。） 一、本季度完成的主要工作 第二季度科室质量与安全管理小组共召开了3次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进。 （一）病历质量方面 1、现状 终末归档病历甲级率90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状；首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。 2、原因分析
1）书写不认真，责任心不强。 2）质控医师检查力度不够。 3）奖惩制度执行不到位。 3、改进措施 1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。 4）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。 （二）抗菌药物使用方面 1、现状 第二季度抗菌药物使用率为22%，小于40%，符合控制指标。经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。 2、原因分析 1)认识不足 2)监管力度不够 3)病人家属不理解 4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉 5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够 3、改进措施 1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。