痔的诊断与鉴别诊断

外科痔临床诊疗精要痔（hemorrhoids）是直肠下端黏膜和肛管皮肤下静脉丛扩张、迂曲形成的柔软静脉团，是一种常见病。

男女皆可患病，女性发病率高，且20～40岁较多见，俗称“十人九痔”。

（一）病因痔的病因并不完全明了，常与多种因素有关。

目前认为主要与下列几种因素有关：1.肛垫滑脱学说肛垫是肛管血管垫的简称，位于直肠肛管上的组织垫，为解剖学的正常组织。

它由静脉或静脉窦、结缔组织、平滑肌（又称Trietz肌）所组成。

Trietz肌一部分附着于肛管黏膜下肌肉壁上，还有部分包绕痔静脉丛和放射到肛周皮肤，起着坚强的固定和支撑作用。

当某些原因使这种结构受到破坏，就失去其支撑作用和效能，则血管膨胀、静脉曲张，肛垫下移到肛管则成为痔。

便秘、妊娠，还有体位、饮食等因素均可使肛垫充血，易诱发痔的发生。

2.静脉回流受阻直肠上静脉属门静脉系，无静脉瓣。

痔静脉丛及小静脉壁很薄弱，对静脉内增高的压力抵抗力较低，且直肠下端黏膜下组织疏松，故易于使血液淤积、静脉扩张。

若某因素使静脉回流受阻，则痔静脉迂曲、扩张为痔，如引起腹腔压力增高的便秘、妊娠、腹水、盆腔巨大肿瘤、前列腺肥大等均可并发痔的出现。

3.炎症肛周感染、肛腺炎引起静脉周围炎、静脉壁纤维化且失去弹性而扩张成痔。

（二）病理一般讲，痔组织和正常的痔区组织在显微镜结构上无明显差异，主要成分有黏膜和肛管上皮、大量的血管和平滑肌纤维及丰富的结缔组织。

据此，临床上可分为外痔、内痔、混合痔。

因痔发生的病理过程中表现不同的症状。

1.内痔内痔可分为四期。

I期：痔静脉瘀血，痔区黏膜呈结节隆起，痔块不脱出，排便时带血，有时滴血、喷鲜血。

Ⅱ期：静脉瘀血加重，痔块变大，排便时痔块脱出。

但便后痔块可自行还纳入肛内，便时可伴较多的出血。

Ⅲ期：由于支撑肛垫的组织纤维化、失去弹性，排便后痔块脱出不能自行还纳入肛内，需借助手托送或平卧休息后回纳肛内：稍有咳嗽、剧烈运动等腹压增大时，痔块就脱出来，便血却较少。

痔（痔病）一、诊断（一）中医病名：痔（二）疾病诊断1. 中医诊断标准【参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94））】痔系发生于齿线以上、下的静脉曲张团块。

（1）辩病依据①便血，色鲜红。

②肛门肿物脱出肛外，便后自行或手法复位。

③排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位，甚者可发生嵌顿，伴有剧烈疼痛。

肛门镜检查：齿线上方有粘膜隆起，表面暗红，或纤维化。

④肛缘皮肤损伤或感染，呈红肿或破溃成脓，疼痛明显。

多见于炎性外痔。

⑤肛缘皮下突发青紫色肿块，局部皮肤水肿，肿块初起尚软，疼痛剧烈，渐变硬，可活动，触痛明显。

多见于血栓性外痔。

⑥排便时或久蹲，肛缘皮有柔软青紫色团块隆起（静脉曲张团），可伴有坠胀感，团块按压后可消失。

多见于静脉曲张性外痔。

⑦肛缘皮赘突起。

多见于结缔组织外痔。

⑧可有肛门坠胀、异物感或疼痛。

⑨可伴有局部分泌物或瘙痒。

⑩肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮）。

凡符合上述表现之一者即可诊断为“痔”。

（2）证候分类①风伤肠络：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。

舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

②湿热下注：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。

舌红，苔黄腻，脉滑数。

③气滞血瘀：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛。

甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。

舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。

④脾虚气陷：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。

便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。

舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。

2. 西医诊断标准【参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

】内痔：位于齿线上方，是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。

混合痔的诊断标准一、引言混合痔，作为一种常见的肛门疾病，其诊断标准的确定对于治疗和预防具有重要的意义。

混合痔是指同时具有内痔和外痔特征的痔疮，具有复杂的病理表现。

本文将重点探讨混合痔的诊断标准，以期为临床诊断和治疗提供参考。

二、诊断依据混合痔的诊断主要依据患者的症状、体征以及相关检查结果进行综合分析。

1.症状表现：便血、肛门疼痛、肛门瘙痒、肛门坠胀感等是混合痔常见的症状。

便血可表现为鲜血便、脓血便或大便带血等，有时伴有肛门疼痛。

肛门瘙痒则是由于痔疮分泌物刺激皮肤所致。

此外，患者还可能出现肛门坠胀感，感觉有便意但又难以排便。

2.体征检查：医生通过观察患者的肛门外观、触诊肛门周围组织以及肛门镜检查，可以发现内痔和外痔的特征表现。

内痔表现为肛门内肿物脱出、黏膜充血、糜烂等；外痔则表现为肛门周围皮肤隆起、静脉曲张等。

同时，医生会注意观察患者是否有肛门狭窄、肛门松弛等功能障碍。

3.实验室检查：血常规检查可发现贫血等血液系统异常；尿常规检查可排除泌尿系统疾病；大便常规检查可排除肠道炎症等疾病。

对于部分患者，医生还可能需要进行结肠镜检查或其他相关检查，以排除其他肠道疾病的干扰。

三、诊断标准结合患者的症状、体征以及相关检查结果，可以对混合痔进行诊断。

具体的诊断标准如下：1.症状表现：出现便血、肛门疼痛、肛门瘙痒等症状，且症状持续时间较长，影响生活质量。

2.体征检查：医生在肛门视诊、触诊以及肛门镜检查中发现内痔和外痔的特征表现，如内痔脱出、黏膜充血等；外痔静脉曲张、皮肤隆起等。

同时排除其他肛门疾病的存在。

3.实验室检查：实验室检查结果显示血液系统正常，无泌尿系统疾病及肠道炎症等疾病。

4.病史询问：了解患者是否有慢性便秘、慢性腹泻等病史，以及饮食习惯、生活方式等情况，有助于诊断混合痔并制定相应的治疗方案。

四、注意事项在诊断混合痔时，需要注意以下几点：1.明确诊断：在诊断混合痔时，需要与其他肛门疾病进行鉴别诊断，如肛裂、肛瘘、肛门湿疹等。

痔诊疗规范（手术科室）第一节内痔【诊断标准】1．临床表现（1）便血：无痛性少量便血，鲜红色，不与粪便相混杂或便后滴血，便后出血停止。

（2）痔块脱出：排便时痔团脱出肛门外，数目不等，严重者呈环状脱出或需用手托回。

（3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，内痔合并炎症、静脉血栓形成和脱垂、嵌顿时可有不同程度的疼痛。

（4）瘙痒：内痔常有分泌物流出，刺激肛门周围皮肤，出现瘙痒。

2．辅助检查（1）肛门视诊可见脱出的内痔，包括大小、数量。

（2）直肠指诊无血栓或纤维化的内痔不易扪及，但需除外直肠内其他病变。

（3）肛门镜检除外直肠内其他疾患，明确痔核的部位、大小与数目。

【治疗原则】1．一般性治疗：保持大便通畅，软便，热水坐浴，肛门内使用消炎止痛栓剂。

痔脱垂并有水肿及感染者，一般先行非手术疗法，适当应用镇静止痛药物，同时全身应用抗生素。

待炎症及水肿消退后，再按上述方法治疗。

2．硬化剂注射：适用于无并发症的内痔，有炎症、溃疡、血栓形成者忌用，可分为经肛门镜硬化剂注射法及局麻下扩肛后硬化剂注射疗法两种。

3．手术治疗（1）结扎法：在痔块深部贯穿结扎，使痔块缺血脱落。

（2）胶圈套扎疗法：以二期及三期的内痔最适宜，以胶圈套扎于痔核基底部，使痔缺血、坏死、脱落而痊愈。

（3）手术切除：适用于以外痔为主的混合痔及较重的环状痔。

可采用外剥内扎术，严重的环状混合痔，可采用痔环形切除术。

第二节血栓性外痔【诊断标准】1．临床表现（1）肿块：肛门周围突发暗紫色卵圆形肿块。

（2）疼痛：局部疼痛是血栓性外痔的特点，活动与排便时加剧。

2．辅助检查（1）肛门视诊：肛门部一卵圆形暗紫红色有一定张力之包块。

（2）肛门指诊：肛门周围质硬性肿块，触之压痛明显。

【治疗原则】1．急性期（1～3天之内）：在局麻下切开，取血栓减压，而后每日换药并坐浴（高锰酸钾液）。

2．较轻或非急性期：以热敷、热水坐浴为主。

痔临床诊治指南（2006版）中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会痔是常见、多发的疾病。

痔的治疗方法较多，各有其适应证、禁忌证，若治疗不当会发生较严重的并发症和后遗症。

2006年7月，在原《痔临床诊治指南（草案）》的基础上，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会，再次就痔的病理生理以及对痔的诊疗方案进行了反复讨论，进一步修订了《痔临床诊治指南（草案）》。

一、痔的分类痔分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

二、痔的诊断（一）临床表现1．内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。

根据内痔的症状，其严重程度分为4度。

I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

2．外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

3．混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

（二）检查方法1．肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。

观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

2．肛管直肠指诊：是重要的检查方法。

I、Ⅱ度。

内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。

内痔如何鉴别诊断？中医诊断：《中华人民共和国中医药行业标准》将内痔分为以下四种证型。

1.风伤肠络:证候：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。

舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。

辨析：《症治要诀》说："血清而色鲜者，为肠风……"。

《见闻录》说："纯下清血者，风也。

"说明风邪可引起下血。

而风多挟热，血不循经而下溢，风又善行而数变，故风邪引起的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状。

风性善行而数变，故肛门瘙痒。

风为阳邪，故见舌红苔薄白，脉浮数。

2.湿热下注:证候：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉滑数。

辨析：湿分内外，外湿多因坐卧湿地，久居雾露潮湿之处而发;内湿多因饮食不节，恣食生冷、肥甘，损伤脾胃而生。

湿与热结，致肛门部气血纵横，经络交错而生内痔。

热盛则迫血妄行，血不循经，则血下溢而成便血;热积肠道，灼伤肠络，则肛门灼热;湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，故肛内肿物外脱。

舌红，苔黄腻，脉滑数为湿热下注之征。

3.气滞血瘀:证候：肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓，水肿、触痛明显，舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。

辨析：气为血之帅，气行则血行，气滞则血癌。

热结肠燥，气机阻滞运行不畅，气滞则血癌阻肛门，导致肛内肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩、坠胀疼痛。

气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不行其道，出现便血，血栓形成。

瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗红，苔白或黄，气机郁滞，故见脉细涩。

4.脾虚气陷:证候：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。

便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。

辨析：《素问》说："又有妇人生育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门脱出。

"说明内痔的发生，气虚也是因素。

痔临床诊疗指南【概述】痔是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。

原因并不完全了解，有以下几种学说：1. 肛垫下移学说2. 静脉曲张学说【分类】1. 内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。

常见于左侧、右前、右后三处。

2. 外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面为肛门皮肤所覆盖。

单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。

3. 混合痔：内外痔静脉相通而形成。

进一步发展可形成“环形痔”（易嵌顿）。

内痔分期：第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。

第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。

第三期：排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。

内痔到第三期往往已经混合痔，累及直肠上下静脉丛。

第四期：痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。

【诊断】一、临床表现1. 便血（便时出血）：最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后自止。

2. 痔块脱出：内痔或混合痔发展到一定程度所致（二、三期）严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂鉴别。

3. 疼痛：单纯性的痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。

当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。

4. 肛门周围搔痒：内痔晚期。

由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。

二、查体：血栓性外痔：为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。

脱出痔块：暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。

不脱出痔块：借助肛镜检查（查前行直肠指诊）三、鉴别诊断1. 直肠癌：严格的说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。

主要原因是凭症状诊断，不行直肠指诊与肛镜检查。

2. 肛裂：疼痛、便秘、出血三联症。

3. 直肠息肉：圆形有蒂，指检可触及活动。