美国痔诊治指南

·指南与共识· 译者按：美国结直肠外科医师协会致力于推进结直肠、肛门疾病相关理论、预防、诊断和治疗水平的提高，给患者提供优质的医疗服务。

标准化工作委员会由协会中结直肠外科方面有专长的成员组成。

创立该委员会旨在引领国际结直肠肛门疾病的最佳诊断和治疗方案的制订，并建立具有循证医学证据的临床指南。

指南具有涵盖性，目的是为临床决策提供信息，而非具体治疗方案。

指南适用于所有相关医护人员以及希望得到相关诊断和治疗的患者。

应当指出的是，指南并不能涵盖所有合适的方案，也不能排除一些疗效相似的方法。

医师最终需要根据患者的个体差异决定不同治疗方案。

痔诊断和治疗指南（２０１０修订版）美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会 在美国，痔为临床常见疾病之一，患病人数已超过１０００万。

据统计，５０岁以上的人群中，５０％以上有此病史［１］。

不过，很多肛门、直肠疾病都被误诊为痔；因此，对于临床医师来说，对痔的诊断和治疗有清楚的认识是至关重要的。

美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会制订了本指南，希望对临床医师制订该病的诊断和治疗方案有所帮助。

１　方法１．１　修订基础 美国结直肠外科医师协会（ＡＳＣＲＳ）于２００５年发布的《痔临床诊治指南》［２］。

１．２　检索平台 ＭＥＤＬＩＮＥ／ＰｕｂＭｅｄ（美国国家医学图书馆医学文献在线分析与检索系统）和Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价与临床研究数据库（世界循证医学数据库）。

检索２０１０年４月以前所有相关文献。

１．３　关键词 “ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ”（痔）、“ｉｎｔｅｒｎａｌａｎｄｅｘｔｅｒｎａｌｈｅｍ ｏｒｒｈｏｉｄｓ”（内外痔）、“ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｄｉｓｅａｓｅ”（痔病）、“ｔｈｒｏｍｂｏｓｅｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄ”（血栓痔）、“ｒｕｂｂｅｒｂａｎｄｌｉｇａｔｉｏｎ”（胶圈套扎）、“ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｏｐｅｘｙ”（痔悬吊术）、“ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｅｃｔｏｍｙ”（痔切除术）、“ＰＰＨ”（吻合器痔上黏膜环切术）、“Ｍｉｌｌｉｇａｎ Ｍｏｒｇａｎ”（痔外剥内扎术）、“Ｆｅｒｇｕｓｏｎ”（闭合式痔切除术）、“Ｄｏｐｐｌｅｒｇｕｉｄｅｄ”（多普勒引导）和“ｓｔａｐｌｅｄｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｏｐｅｘｙ”（痔上黏膜环切吻合术）。

外科痔临床诊疗精要痔（hemorrhoids）是直肠下端黏膜和肛管皮肤下静脉丛扩张、迂曲形成的柔软静脉团，是一种常见病。

男女皆可患病，女性发病率高，且20～40岁较多见，俗称“十人九痔”。

（一）病因痔的病因并不完全明了，常与多种因素有关。

目前认为主要与下列几种因素有关：1.肛垫滑脱学说肛垫是肛管血管垫的简称，位于直肠肛管上的组织垫，为解剖学的正常组织。

它由静脉或静脉窦、结缔组织、平滑肌（又称Trietz肌）所组成。

Trietz肌一部分附着于肛管黏膜下肌肉壁上，还有部分包绕痔静脉丛和放射到肛周皮肤，起着坚强的固定和支撑作用。

当某些原因使这种结构受到破坏，就失去其支撑作用和效能，则血管膨胀、静脉曲张，肛垫下移到肛管则成为痔。

便秘、妊娠，还有体位、饮食等因素均可使肛垫充血，易诱发痔的发生。

2.静脉回流受阻直肠上静脉属门静脉系，无静脉瓣。

痔静脉丛及小静脉壁很薄弱，对静脉内增高的压力抵抗力较低，且直肠下端黏膜下组织疏松，故易于使血液淤积、静脉扩张。

若某因素使静脉回流受阻，则痔静脉迂曲、扩张为痔，如引起腹腔压力增高的便秘、妊娠、腹水、盆腔巨大肿瘤、前列腺肥大等均可并发痔的出现。

3.炎症肛周感染、肛腺炎引起静脉周围炎、静脉壁纤维化且失去弹性而扩张成痔。

（二）病理一般讲，痔组织和正常的痔区组织在显微镜结构上无明显差异，主要成分有黏膜和肛管上皮、大量的血管和平滑肌纤维及丰富的结缔组织。

据此，临床上可分为外痔、内痔、混合痔。

因痔发生的病理过程中表现不同的症状。

1.内痔内痔可分为四期。

I期：痔静脉瘀血，痔区黏膜呈结节隆起，痔块不脱出，排便时带血，有时滴血、喷鲜血。

Ⅱ期：静脉瘀血加重，痔块变大，排便时痔块脱出。

但便后痔块可自行还纳入肛内，便时可伴较多的出血。

Ⅲ期：由于支撑肛垫的组织纤维化、失去弹性，排便后痔块脱出不能自行还纳入肛内，需借助手托送或平卧休息后回纳肛内：稍有咳嗽、剧烈运动等腹压增大时，痔块就脱出来，便血却较少。

痔诊疗规范（手术科室）第一节内痔【诊断标准】1．临床表现（1）便血：无痛性少量便血，鲜红色，不与粪便相混杂或便后滴血，便后出血停止。

（2）痔块脱出：排便时痔团脱出肛门外，数目不等，严重者呈环状脱出或需用手托回。

（3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，内痔合并炎症、静脉血栓形成和脱垂、嵌顿时可有不同程度的疼痛。

（4）瘙痒：内痔常有分泌物流出，刺激肛门周围皮肤，出现瘙痒。

2．辅助检查（1）肛门视诊可见脱出的内痔，包括大小、数量。

（2）直肠指诊无血栓或纤维化的内痔不易扪及，但需除外直肠内其他病变。

（3）肛门镜检除外直肠内其他疾患，明确痔核的部位、大小与数目。

【治疗原则】1．一般性治疗：保持大便通畅，软便，热水坐浴，肛门内使用消炎止痛栓剂。

痔脱垂并有水肿及感染者，一般先行非手术疗法，适当应用镇静止痛药物，同时全身应用抗生素。

待炎症及水肿消退后，再按上述方法治疗。

2．硬化剂注射：适用于无并发症的内痔，有炎症、溃疡、血栓形成者忌用，可分为经肛门镜硬化剂注射法及局麻下扩肛后硬化剂注射疗法两种。

3．手术治疗（1）结扎法：在痔块深部贯穿结扎，使痔块缺血脱落。

（2）胶圈套扎疗法：以二期及三期的内痔最适宜，以胶圈套扎于痔核基底部，使痔缺血、坏死、脱落而痊愈。

（3）手术切除：适用于以外痔为主的混合痔及较重的环状痔。

可采用外剥内扎术，严重的环状混合痔，可采用痔环形切除术。

第二节血栓性外痔【诊断标准】1．临床表现（1）肿块：肛门周围突发暗紫色卵圆形肿块。

（2）疼痛：局部疼痛是血栓性外痔的特点，活动与排便时加剧。

2．辅助检查（1）肛门视诊：肛门部一卵圆形暗紫红色有一定张力之包块。

（2）肛门指诊：肛门周围质硬性肿块，触之压痛明显。

【治疗原则】1．急性期（1～3天之内）：在局麻下切开，取血栓减压，而后每日换药并坐浴（高锰酸钾液）。

2．较轻或非急性期：以热敷、热水坐浴为主。

【进展】痔病的分类与指南：现状与未来痔病是一种常见病、多发病，近年来也涌现了很多治疗痔病的新技术、新方法，但目前国内外采用的痔病的分类方法仍然是45年前的Goligher分类法，这种分类方法是否科学？是否能够指导我们目前的临床治疗呢？今天与大家分享一些国外学者的观点......新年临近，本平台提前祝大家牛年大吉，阖家幸福！春节前发一个有争议的话题，希望有心的专科医生能够在闲暇之余深度思考......原文出处：Rubbini M, Ascanelli S. Classification andguidelines of hemorrhoidaldisease: Present and future. World J Gastrointest Surg 2019; 11(3):117-121编译：陈文平译PRESENT现状在西方，痔病是一种常见疾病，性别分布无明显差异。

几个世纪以来，一直被归为良性病，但却对人类社会造成了很大的影响，因此从诊断和治疗的角度都引起了人们的关注。

尽管如此，随着其病理生理学知识的发展和新技术的应用，目前在其临床诊疗管理[1]方面还未达成一致意见并相互共享的愿景。

产生这种异质性的原因可能是由于疾病本身的特征，客观原因如痔体的形态和位置，主观原因如患者自述的症状等。

最新的多中心随机试验证明【3-5】：这种异质性在治疗上表现的更加明显【2】。

传统观点认为：Ⅰ级痔病通常只需门诊药物治疗，无需手术，因此对资源消耗和患者住院时的不适影响较小【5】。

关于痔病的科学文献几乎完全致力于不同技术和相关结果的比较，而欧洲结直肠学会指南草案所推荐的那些技术其实是很难比较的。

这是由于不同的试验存在高度的异质性，在比较时，因研究方法和所采用统计方法的不同，其结果仅在少数病例中是可靠的。

此外，这些研究的特点是研究案例和试验方法的显著异质性，由此产生同样显著的临床行为，使结果难以相互比较。

为实现更大的行为一致性，无论是个人还是团体研究，应在以下两个方面集中努力:首先是痔病的分类，它是所有临床行为及后续目的合理化的起点；其次是指南的编写，指南是指在这些临床行为中，为了获取更大一致性的一种尝试，在可靠的评论和荟萃分析的基础上，为临床行为提供指导，目的是为了获得更好的临床效果。

痔治疗指南（2005修订版）美国结直肠外科医师协会推荐证据级别和推荐等级级别证据来源Ⅰ多个设计号的控制研究的荟萃分析具有低假阳性率和低假阴性错误的随机性研究Ⅱ至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性和/或高假阴性错误的随机性研究Ⅲ设计好的准实验研究，如非随机的，控制性的，单组术前－术后组，时间，或匹配的病例控制研究Ⅳ设计好的非实验研究，如比较性的，相关描述性的，和病例研究Ⅴ病例报告和临床举例等级推荐等级A 有Ⅰ级证据或多个Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级研究的一致发现B 有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级证据、通常是一致的C 有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级证据、但发现不一致D 很少或没有系统的有经验的证据说明1千万美国人（<总人口5%）患有痔。

关于痔的病因、症状和治疗存在很多误解。

痔分为位于齿线上的内痔和位于齿线以下并覆有感觉上皮的外痔。

本指南阐述了痔的评价和处理，运用PubMed和MEDLINE对1990至2003的有关痔的文献进行了检索和回顾，包括其中的参考文献。

痔的评价痔的评价应包括特殊的病史和体格检查，证据级别，Ⅴ，推荐等级，D。

询问病史和体格检查是评价病人的第一步。

除了特征、病期和症状严重性以外，还应包括膳食纤维摄入和排便习惯的评价。

对直肠出血病人，还需询问其家族史，以评价家族性息肉综合症的可能性，并做进一步的结肠检查。

体格检查应包括视诊、直肠指诊和肛镜检查。

痔病的分类见表1。

实验室评价不一定需要。

表1：内痔分类分度体征Ⅰ有显著的痔血管，没有脱出Ⅱ脱出，能自行复位Ⅲ脱出，需手法复位Ⅳ长期脱出，手法不能复位直肠出血的评价符合特定标准的直肠出血病人应做纤维肠镜检查或钡灌肠结合乙状结肠镜检查。

证据级别，Ⅱ级，推荐等级，B。

直肠出血病人有患结直肠新生物的可能，还需排出其他疾病，包括炎性肠病，其他类型的结肠炎，憩室病和血管畸形。

仔细的病史和体格检查是运用内镜合适检查的基础，包括直肠镜和/或纤维乙状结肠镜。

对符合表2标准的直肠出血病人应作全面的纤维结肠镜检查或纤维乙状结肠镜结合钡灌肠检查。

痔的疹断及治疗一概述痔（俗称痔疮）是一种位于肛门部位的常见疾病，任何年龄都可发病，但随着年龄增长，发病率逐渐增高。

在我国，痔是最常见的肛肠疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。

在美国，痔的发病率约为5%，这种差异可能与判定标准有关。

二病因关于痔的病因主要有两种学说。

首先是静脉曲张学说，认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。

然而目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。

只有当肛垫组织肥厚、移位及合并有症状时，才能称为痔，才需要治疗，治疗目的是解除症状，而非消除痔体。

痔的诱发因素很多，其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。

三分类痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔。

在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处有一条锯齿状的可见的线叫肛管齿状线。

在齿状线以上的为内痔，是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位，被覆直肠黏膜，由于内括约肌收缩，肛垫以Y型沟分为左侧、右前侧、右后侧三块，因此内痔常见于左侧、右前侧及右后侧。

在齿状线以下为外痔，被覆肛管皮肤，可分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔和炎性外痔。

兼有内痔和外痔的为混合痔，是内痔通过静脉丛与相应的外痔融合，即上、下静脉丛的吻合形成。

混合痔脱出肛门外，呈梅花状时，称为环形痔。

若脱出被括约肌嵌顿，则形成嵌顿痔。

四临床表现1.主要表现为便血，便血的特点可为鲜血、无痛、间歇性，呈滴血、喷血或手纸上带血，便秘、饮酒或进食刺激性食物后加重。

出血严重可造成贫血。

2.单纯性内痔无疼痛仅坠胀感，可出血，发展至脱垂，合并血栓形成、嵌顿、感染时才出现疼痛。

3.内痔分为4度。

①Ⅰ度排便时出血，便后出血可自行停止，痔不脱出肛门；②Ⅱ度常有便血；排便时脱出肛门，排便后自动还纳；③Ⅲ度痔脱出后需手辅助还纳；Ⅳ度痔长期在肛门外，不能还纳；其中，Ⅱ度以上的内痔多形成混合痔，表现为内痔和外痔的症状同时存在，可出现疼痛不适、瘙痒，其中瘙痒常由于痔脱出时有粘性分泌物流出。

痔临床诊疗指南【概述】痔是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。

原因并不完全了解，有以下几种学说：1. 肛垫下移学说2. 静脉曲张学说【分类】1. 内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。

常见于左侧、右前、右后三处。

2. 外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面为肛门皮肤所覆盖。

单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。

3. 混合痔：内外痔静脉相通而形成。

进一步发展可形成“环形痔”（易嵌顿）。

内痔分期：第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。

第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。

第三期：排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。

内痔到第三期往往已经混合痔，累及直肠上下静脉丛。

第四期：痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。

【诊断】一、临床表现1. 便血（便时出血）：最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后自止。

2. 痔块脱出：内痔或混合痔发展到一定程度所致（二、三期）严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂鉴别。

3. 疼痛：单纯性的痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。

当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。

4. 肛门周围搔痒：内痔晚期。

由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。

二、查体：血栓性外痔：为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。

脱出痔块：暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。

不脱出痔块：借助肛镜检查（查前行直肠指诊）三、鉴别诊断1. 直肠癌：严格的说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。

主要原因是凭症状诊断，不行直肠指诊与肛镜检查。

2. 肛裂：疼痛、便秘、出血三联症。

3. 直肠息肉：圆形有蒂，指检可触及活动。

2020年中国痔病诊疗新指南前言痔病是一种常见的肛肠疾病，影响着大量的中国患者。

为了提高痔病诊疗水平，规范临床实践，我们根据最新的研究成果和临床经验，编写了2020年中国痔病诊疗新指南。

本指南旨在为临床医生提供科学、规范的痔病诊疗方案，以提高患者的生活质量。

痔病的定义和分类定义痔病是指肛门和直肠末端的静脉丛发生病理性改变，形成痔核、肛裂、肛周脓肿等临床症状的一种疾病。

分类1. 内痔：发生在肛门齿线以上的痔核，分为四度：- Ⅰ度：排便时出血，痔核不脱出肛门- Ⅱ度：排便时出血，痔核脱出肛门，能自行还纳- Ⅲ度：排便、咳嗽等原因导致痔核脱出，需手动还纳- Ⅳ度：痔核长期脱出，不能还纳2. 外痔：发生在肛门齿线以下的痔核，包括结缔组织外痔、炎性外痔和血栓外痔等。

3. 混合痔：内痔和外痔同时存在。

诊断病史询问详细询问患者的病史，包括症状出现的时间、性质、持续时间以及伴随症状等。

体格检查1. 一般检查：观察患者的精神状态、营养状况等。

2. 专科检查：- 直肠指诊：了解直肠内有无肿物、触痛、波动感等。

- 肛门镜检查：观察肛门、直肠的病变部位、程度等。

辅助检查1. 肛门镜检查：观察肛门、直肠的病变部位、程度等。

2. 肛门指诊：了解直肠内有无肿物、触痛、波动感等。

3. 超声、CT、MRI等影像学检查：了解痔病的大小、形态等。

4. 血常规、尿常规、大便常规等实验室检查：了解患者的全身状况。

治疗保守治疗1. 饮食调整：增加膳食纤维摄入，保持大便通畅。

2. 温水坐浴：缓解肛门疼痛、肿胀等症状。

3. 药物治疗：包括局部用药（如痔疮膏、痔疮栓）和全身用药（如止血药、消炎药）。

手术治疗1. 适应症：保守治疗无效或痔病严重者。

2. 手术方式：- 橡皮圈套扎法：适用于Ⅰ度、Ⅱ度内痔。

- 硬化剂注射法：适用于Ⅰ度、Ⅱ度内痔。

- 外痔剥离术：适用于结缔组织外痔、炎性外痔等。

- 混合痔外切内注术：适用于混合痔。

- 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅱ度、Ⅲ度内痔。

肛肠科临床诊疗指南目录1、痔2、肛裂3、直肠、肛管周围脓肿4、肛瘘5、直肠脱垂6、直肠息肉7、肛管、直肠损伤8、先天性巨结肠9、肛管及肛门周围恶性肿瘤10、结肠癌11、直肠癌12、克罗恩病13、溃疡性结肠炎痔【概述】痔是外科常见的多发病。

内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。

内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。

内痔的分度：1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。

2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。

4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。

外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。

混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。

混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

【临床表现】1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。

便血一般发生于排便过程中，无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。

常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。

反复便血有时可引起贫血。

2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。

3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。

内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。

4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。

【诊断要点】1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及赘皮。

2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。