急性肺动脉栓塞诊断及介入治疗经验分享

急性肺血栓栓塞症成功诊治经验肺栓塞（PE）发病凶险、病死率高。

其临床表现轻重不一，主要取决于肺动脉受阻的程度、范围的大小、栓塞的部位、患者的年龄以及有无心血管基础疾病等，且表现多种多样，缺乏特异性[1]，临床上极易误诊及漏诊。

现将我院对肺血栓栓塞症的诊断及治疗经验介绍如下：【病历资料】患者李**，74岁，入院日期：2010.12.20，9：50，出院日期：2010.12.31，9：00。

主诉：突发胸闷、胸痛1小时余。

现病史：于早晨8：20左右看电视时突感胸闷、胸痛，为胸骨后，心前区疼痛，性质较剧烈，呈濒死感，伴冷汗、乏力，无心悸、头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯血，急呼120。

10分钟后120医师测血压120/80mmHg，心音低钝，立即给予吗啡3mg iv，硝酸甘油5mg入液体静滴，以及消心痛10mg、美托洛尔12.5mg舌下含化，患者胸痛持续20余分钟缓解，后测血压降至100/70mmHg，遂停用硝酸甘油，改为生脉注射液50ml入液静滴。

来我院途中患者再次感胸痛，但性质较轻，给予消心痛5mg舌下含化，胸痛逐渐缓解，收住院。

发病以来，患者神志清，精神萎靡不振，未进饮食，无大小便。

既往史：高血压病史20余年，口服卡托普利治疗，血压维持在140-150/80-90mmHg,有阵发性心房颤动病史，曾于2005.5.15因“发作性心悸/头晕伴晕厥10年，加重一周”以1.心源性晕厥、阵发性房颤2.高血压病1级（高危组）第一次在我院住院治疗，病情好转于2005.5.17出院，出院后患者坚持口服拜阿司匹灵、美托洛尔，仍时有发作性心悸不适，3月前上症发作频繁，曾口服可达龙治疗，转为窦性心律。

无糖尿病史。

40多天前曾因“右下肢骨折”行石膏固定。

体格检查：T 36.4℃ P98次/分 R19次/分 Bp100/60 mmHg，老年男性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率98次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。

因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。

为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。

一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。

根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。

2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。

3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。

4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。

二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。

1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。

- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。

- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。

- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。

2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。

- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。

- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。

三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。

预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。

四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。

2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。

急性肺动脉栓塞的治疗策略及方案肺动脉栓塞治疗（一）一般处理1.监护所有疑诊或考确诊的APTE患者应密切监测生命体征、血气分析、心电图变化。

2.供氧有明确低氧血症（Sa02＜95%），呼吸困难的患者应吸氧。

轻者可选用鼻导管或面罩给氧，严重者需加压面罩或气管插管机械通气。

确诊患者尽量避免有创检查手段，避免后续抗减或者溶栓治疗中出血。

3.镇痛胸痛明显者可给予止痛治疗。

4.镇静有烦躁不安或者惊恐症状的患者可适当应用镇静剂，需注意氧分压变化。

5．右心功能不全者，血压尚正常时可给予肺血管扩张药物和正性肌力药物，如多巴肢或者多巴酚丁胶。

当血压下降，可增大剂量或者加用血管加用药物，如去甲肾上联素。

负荷量（多巴胺3-5mg静推，去甲肾上腺素1mg）后持续静脉滴注维持。

6.其他卧床体息，保持大便通畅，避免用力，防止深静脉血栓脱落。

（二）溶栓治疗1溶栓时间窗：一般是发病14天内，但起病48小时内溶栓效果最佳。

2、适应证（1)2个肺叶以上的大面积PTE者；（2）不论肺栓塞栓塞部位及面积大小，只要血流动力学不稳定者；（3）有休克和体循环低灌注者，如低血压、乳酸酸中毒、心排血量下降；（4）次大面积PTE引起循环衰竭者；（5）有呼吸窘迫症状，如呼吸加快，动脉血氧饱和度下降等；（6）PTE后出现窦性心动过速者。

3.禁忌证（1）绝对禁忌证1）活动性内出血；2）自发性颅内出血或者出血性卒中病史。

（2）相对禁忌证1）2周内大手术、分娩、器官活检或者不能压迫止血部位的血管穿刺；2）2个月内缺血性脑卒中；3）10天内胃肠道出血；4）15天内严重创伤；5）1个月内神经外科或者眼科手术；6）难于控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；7）近期曾行心肺复苏；8）血小板计数<100×109/L；9）妊娠；10）细菌性心内膜炎；11）严重肝肾功能不全；12）糖尿病出血性视网膜病变；13）出血性疾病；14）动脉瘤；15）左心房血栓；16）年龄﹥75岁。

急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识——总结1急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。

一、专用术语与定义肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembohsm，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。

本共识相关推荐主要针对PTE。

二、流行病学急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，多数情况下急性肺栓塞继发于DVT，现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为100～200／10万人。

急性肺栓塞可没有症状，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得准确的流行病学资料。

三、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性因素)。

6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发VTE。

不同的易患因素有着不同的相对危险度(odds ratio，OR)。

强易患因素(OR>10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素(OR 2～9，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素(OR<2，W)包括妊娠、卧床>3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。

肺栓塞介入治疗技术急性肺栓塞（PE）的常用治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。

经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。

介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。

虽然自从1971年Greenfield 等报导PE患者导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。

近年来，多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。

其中2014年欧洲心脏病学会议（ESC）急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌证或溶栓治疗失败的高危肺栓塞患者来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。

2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出对于有溶栓绝对禁忌证的患者，介入方法可以采用。

因此目前临床中肺栓塞介入治疗的适应证可以是：急性（≤2周）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。

当然需要具有训练有素的导管实施队伍。

其禁忌症同样也需要重视：存在活动性内脏或颅内出血；近期（2周内）有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。

目前肺栓塞的介入治疗方法主要有抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切、液压导管装置进行血栓流变溶解、各种导管进行血栓碎裂、球囊扩张碎栓术及支架植入术；联合治疗（对于没有溶栓禁忌证的患者，可同时经导管使用溶栓药物）。

而其中导管碎栓、血栓抽吸是目前临床上使用较为广泛的方法。

介入治疗最严重的并发症为介入过程中死亡，早期报道病死率为27%。

其他常见并发症有右心室和肺动脉穿孔、心律失常、造影剂过敏、肺再灌注损伤（出现急性肺水肿情况）等。

急性肺动脉栓塞介入治疗49例临床体会【摘要】目的：分析急性肺动脉栓塞的临床特点，评价血管腔内溶栓、抗凝治疗对急性肺动脉栓塞的临床效果。

方法:依据肺部薄层CT增强及肺动脉造影确诊肺动脉栓塞，所有确诊患者均行肺动脉内导管碎栓、留置导管溶栓联合术中、术后抗凝治疗。

结果：血管腔内溶栓、抗凝治疗术后，所有患者咳嗽、胸痛等症状均有明显减轻，40例有呼吸困难的患者呼吸困难症状明显缓解。

未见腔内治疗相关的严重并发症。

结论：肺动脉内导管碎栓、留置导管溶栓联合术中、术后抗凝治疗可显著缓解急性肺动脉栓塞的临床症状。

【关键词】急性肺动脉栓塞；碎栓；导管溶栓疗法急性肺动脉栓塞(PE)是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

PE的发病率、病死率及误诊率均高,一直是困扰临床诊疗的难点，临床研究表明早期诊断加之有针对性的治疗可显著降低其死亡率。

现将我院2008年9月至2010年12月诊治的49例肺栓塞患者临床资料及血管腔内溶栓、抗凝治疗结果分析如下。

1资料与方法1.1观察对象：2008年09月至2010年12月确诊的PE 49例患者均符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准。

其中男28例、女21例，年龄16～77岁（平均50.2岁）。

入院时21例诊断为PE，12例诊断为急性心功能不全，5例诊断为急性冠脉综合征，7例诊断为肺部感染合并呼吸衰竭，3例为呼吸困难原因待查，1例诊为肺癌，总误诊率达57.1%。

住院后经会诊及临床进一步检查后更正诊断时间1～10d。

易患因素：49例PE患者中，有深静脉血栓、静脉曲张的29例，骨折或骨科术后6例、产后（含剖腹产术后）3例、卧床（7～14d）10例、无任何易患因素1例。

临床表现：临床表现为呼吸困难者40例（81.6%），胸痛19例（38.7%），晕厥7例（14.3%），心悸16例（32.7%），低血压12例（24.4%），咳嗽、血痰9例（18.4%）。

肺动脉栓塞的影像诊断和介入治疗慨述• 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

• 肺动脉栓塞在西方国家的发生率仅次于冠心病和肿瘤，居第三位。

我国虽然没有确切的流行病学统计报告，但越来越多的资料表明在我国肺动脉栓塞并不少见。

急性肺动脉栓塞由于起病急，病情进展快，死亡率高。

虽然近年来在药物治疗方面取得了很大的进步，但是大块肺动脉栓塞由于阻断肺血流引起突然的循环障碍，所以仍是引起死亡的重要原因。

• 既往对于临床表现为进行性呼吸困难、紫绀,甚至休克的大块肺动脉栓塞的处理方法为全身溶栓或外科手术取栓，但是溶栓起效慢、疗效欠佳，外科手术风险大、死亡率高，在临床较少应用。

近年来介入放射学的飞速发展，为急性肺动脉栓塞的诊断、治疗及预防开辟了新的途径。

一、急性肺动脉栓塞的影像诊断• 1、X线胸片• 2、放射性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描• 3、超声心动图检查• 4、螺旋CT（SCT）检查• 5、肺动脉造影二、急性肺动脉栓塞的介入治疗急性肺动脉栓塞介入治疗的适应证：（1）急性大块肺动脉栓塞，临床出现严重的呼吸困难、发绀、胸痛、全身循环衰竭、低氧高碳酸血症、休克、甚至昏迷等症状，所谓急性肺动脉栓塞指首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于15d；（2）全身溶栓治疗禁忌或全身溶栓治疗无效者；（3）开胸手术禁忌、术后再发、不愿意手术或无手术条件者；（4）肺动脉平均压低于6.67 kPa。

如果肺动脉平均压高于6.67 kPa提示为慢性肺动脉栓塞，不适合介入治疗。

本技术无绝对禁忌证，但要注意全身溶栓的禁忌。

肺栓塞介入治疗最严重的并发症是术中死亡，其它有室性心律失常（与导管刺激右心室有关）、肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤。

随着介入器械的改进，介入治疗PE的方法主要包括：1. 经导管肺动脉溶栓术2. 经导管栓子祛除术• （1） Greenfield栓子祛除装置• （2）球囊血管成形术• （3） Kensey Dynamic 装置• （4） Hydrolyser、Rheolytic和Oasis血栓祛除导管• （5） Impeller 网篮• （6）旋转猪尾导管• （7） Arrow-Trerotola 经皮血栓消融装置• （8） ATD血栓消融器• （9） Rotarex 导管• （10）大腔端孔导管抽吸三、肺动脉栓塞的预防对于预防致死性肺动脉栓塞，置入下腔静脉滤过器曾是基本的方法，但目前它已不象以前那样经常使用，原因是：（1）滤过器本身不治疗已存在的肺动脉或下肢深静脉的血栓。

急性肺动脉栓塞的诊断及治疗对策急性肺动脉栓塞(pe)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

发病率、死亡率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一。

其重要临床意义在于：发病率高,在心血管病中仅次于冠心病高血压；易漏诊及误诊,临床医师对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；未经治疗死亡率,可高达20%～30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降,其死亡率可降至2%～8%。

1肺栓塞的临床表现肺栓塞具有多种临床表现谱,轻者可无症状,重者表现为低血压、休克、甚至猝死。

常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,他们可单独出现或共同表现。

既往无心肺疾患的pe 患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。

迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位(不影响胸膜)的pe所致；有时,呼吸困难在数周内进行性加重,因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到pe的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示pe的唯一症状。

胸痛有两种类型；胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。

前者胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。

这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起；后者心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右心室缺血有关。

晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型pe患者特点,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心心力衰的临床体征。

体检可能发现肺动脉高压体征(p2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等),右室负荷增加体征(颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性),部分患者可有胸腔积液或肺实变表现。

下肢深静脉血栓是pe标志,体检可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等。

根据患者临床表现和病理生理基础,pe可分为三种类型；(1)大块pe,2个或以上肺叶栓塞,临床上有休克或低血压(收缩?lt;90mmhg或血压下降>40mmhg,持续15min以上),可猝死、须及时抢救；(2)次大块pe,有右心功能不全,无血流动力学紊乱；(3)非大块pe,无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。