高血压全套病历

高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。

一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。

患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。

这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。

# （二）现病史。

老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。

特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。

有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。

他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。

可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。

而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。

这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。

# （三）既往史。

# （四）家族史。

刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。

这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。

# （五）社会心理史。

老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。

拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。

他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。

而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。

二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。

1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。

老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。

2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。

3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。

心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。

4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。

5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。

肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。

# （二）实验室检查。

1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。

高血压病例模板一、基本信息二、既往病史1. 高血压病史：- 诊断时间及地点：- 使用药物及剂量：- 最近一次血压测量（收缩压/舒张压）：2. 其他病史：- 有无糖尿病：- 有无冠心病：- 有无脑血管疾病：- 有无肾脏病：三、症状描述1. 目前主要症状：- 高血压引起的症状：- 其他症状：2. 既往经历的症状：- 头痛：- 头晕：- 呼吸困难：- 胸闷：四、体格检查1. 血压测量：- 收缩压：- 舒张压：- 规范测量：2. 其他体征：- 脉搏：- 心率：- 体重：- 腰围：- 脉压差：五、辅助检查1. 心电图：- 是否进行了检查：- 结果：2. 腹部超声心动图：- 是否进行了检查：- 结果：3. 尿常规：- 是否进行了检查：- 结果：4. 血液生化检查：- 是否进行了检查：- 结果：六、诊断与治疗1. 高血压病的诊断：- 根据血压测量结果和病史判断，- 诊断时间及地点：2. 目前治疗方案：- 药物治疗：- 生活方式干预：3. 目标血压控制：- 目标血压范围：- 排除其他合并疾病：七、随访与评估1. 随访计划：- 随访时间：- 随访内容：2. 随访结果评估：- 血压监测结果：- 症状变化评估：3. 药物调整与副作用：- 药物调整计划：- 是否出现药物副作用：以上为尚未完全填写内容，仅供参考。

请根据实际情况补全相关信息。

参考文献- 国际高血压联盟2003年___指南更新- 中国高血压防治指南2018版注意：此文档仅供参考，具体病例根据医生实际需要进行调整和补充内容。

高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。

下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。

一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。

症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。

患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。

**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。

患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。

患者无其他慢性病史和手术史。

**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。

**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。

**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。

**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。

2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。

3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。

4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。

5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。

高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。

# （二）现病史。

“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。

有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。

这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。

还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。

晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。

”# （三）既往史。

# （四）家族史。

“我刚刚也说了，我爸有高血压。

我妈身体还行，没什么大毛病。

我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。

”# （五）生活方式。

“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。

吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。

我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。

烟呢，我抽得不多，一天也就半包。

酒是真不喝。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。

心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。

体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。

呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。

2. 一般状况。

张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。

3. 头颈部。

头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。

4. 心肺听诊。

心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。

肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。

5. 腹部检查。

腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。

高血压全套病历高血压全套病历1.患者信息●姓名：●性别：●年龄：●职业：●方式：●住址：2.主诉患者主诉自己出现的症状，如头痛、头晕、胸闷等3.现病史详细描述患者当前的症状及病情发展情况4.既往史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：5.家族史●高血压病史：●心血管疾病史：●糖尿病病史：●其他慢性疾病史：6.体格检查●血压测量：●心率测量：●体重测量：●身高测量：●其他相关检查：7.实验室检查结果●血常规：●尿常规：●血生化学检查：●心电图：●胸部X光片：●超声心动图：●其他实验室检查：8.诊断●高血压病的分类：●相关并发症：●并发症的风险评估：9.治疗方案●药物治疗：●非药物治疗：●饮食调整：●运动指导：●其他治疗方案：10.随访计划●随访周期：●随访内容：●随访频率：●随访时间点：●随访指标：附件：1.患者自述症状的详细描述；2.患者的病理检查报告；3.患者的药物清单；4.其他相关资料。

法律名词及注释：1.高血压（hypertension）：指体内动脉压力持续升高的一种疾病。

2.心血管疾病（cardiovascular disease）：指影响心脏及血管的疾病，如心肌梗死、心绞痛等。

3.糖尿病（diabetes）：一种慢性病，由于胰岛素不足或细胞对胰岛素不敏感导致血糖升高。

4.血常规（complete blood count）：用于评估血液中不同类型细胞的数量和形态的检查。

5.尿常规（urinalysis）：对尿液中化学成分和微生物进行检查的方法。

6.血生化学检查（blood biochemical examination）：通过检测血液中各种化学成分的含量来评估机体内脏器的功能状态。

7.心电图（electrocardiogram）：记录心脏电活动的医学检查方法。

8.超声心动图（echocardiogram）：通过超声波检查来显示心脏结构和功能的检查方法。

soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。

# （二）现病史。

老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。

特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。

一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。

可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。

而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。

他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。

# （三）既往史。

老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。

年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。

喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。

既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。

# （四）家族史。

这一问啊，还真发现点问题。

老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。

老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。

# （五）社会心理史。

老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。

但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。

平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 生命体征。

血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。

心率：85次/分，节律还算整齐。

体温：36.8℃，正常范围。

呼吸：18次/分，也比较平稳。

2. 一般状况。

高血压门诊病历模板患者基本信息。

姓名，李XX 性别，男年龄， 58岁职业，教师。

主诉，头痛、头晕3年，加重1周。

现病史，患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕不适，伴有心悸、胸闷等症状，无明显诱因加重，无恶心、呕吐，无视物模糊，无耳鸣、耳聋，无四肢乏力，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大小便异常。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。

家族史，否认家族中有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史。

个人史，不吸烟、不饮酒、饮食习惯尚可，精神状态良好，体力活动正常，睡眠良好。

体格检查，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压150/100mmHg，心率80次/分，心律齐，心音有力，无杂音，肺部呼吸音清，无干湿啰音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在。

辅助检查，血常规、尿常规、血生化、心电图、头颅MRI、脑血管彩超、颈动脉彩超、心脏彩超、24小时动态心电图等检查。

诊断，高血压病Ⅱ级。

处理意见， 1.控制血压，口服降压药物，定期随访。

2.生活指导，合理饮食、适量运动、戒烟限酒。

3.监测指导，定期测量血压、定期复查相关检查。

4.心理护理，减轻焦虑、保持良好心态。

5.注意家族史，加强家庭遗传史询问，及时发现高危人群。

6.教育指导，指导患者及家属了解高血压的相关知识，提高自我保健意识。

随访计划，患者定期复查血压，定期复查心脏彩超、脑血管彩超等相关检查，定期复查心电图、24小时动态心电图等检查。

如有不适及时就诊，定期随访。

患者教育， 1.饮食，低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，限制高脂食物。

2.运动，适量运动，每天坚持散步、慢跑等有氧运动。

3.心理，保持乐观心态，避免情绪激动。

4.药物，按医嘱规范用药，不间断服药。

5.监测，定期测量血压，定期复查相关检查。

患者预后，高血压是一种慢性疾病，需要长期规范治疗，患者需积极配合医生治疗，定期随访，保持良好的生活习惯，预后良好。

高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。

请根据患者具体情况填写并完善相关内容。

高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。

这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。

”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。

近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。

轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。

同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。

患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。

日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。

休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。

患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。

食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。

四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。

2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。

3. 无重大手术及外伤史。

4. 预防接种史不详。

五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。

患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。

”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。

3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。

高血压大病历模板病历号：******患者信息：姓名：**性别：**年龄：**联系方式：**主诉：患者主诉长期头痛、头晕，血压升高，精神疲劳，食欲减退等不适症状，持续时间约**个月。

现病史：患者**年前开始出现上述不适症状，前期偶有头痛、头晕，但多为自行缓解。

近**个月症状逐渐加重，头痛频繁发作，时有头晕、耳鸣等症状，近期血压测量结果显示高于正常范围。

既往史：1. 糖尿病：否（如有，请注明）家族史：父亲患高血压个人史：吸烟史：无饮酒史：每周饮酒1-2次，饮酒量为每次**两体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神状态一般2. 血压：收缩压** mmHg，舒张压** mmHg3. 心率：**次/分钟4. 体重：**kg5. 身高：**cm7. 体表面积：**m^2辅助检查：1. 完整血常规：血红蛋白**g/dL, 红细胞比容**%，白细胞计数**个/μL, 血小板计数**个/μL2. 尿常规：（未见异常结果可不填写）5. 肾功能：尿素氮**mmol/L，肌酐**umol/L6. 血脂水平：总胆固醇**mmol/L，甘油三酯**mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇**mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇**mmol/L初步诊断：高血压，待进一步检查评估及确诊治疗计划：1. 适当休息，避免剧烈活动。

2. 调整饮食结构，摄入低盐低脂饮食。

3. 增加体育锻炼，有氧运动为主。

4. 药物治疗：开具XX药物，按**用法用量使用。

5. 随访：约定下次随访时间为**，如有不适或血压异常，请及时就诊。

6. 健康宣教：向患者及家属详细介绍高血压的预防及日常护理知识。

备注：1. 肾功能、心电图等常规检查结果正常。

2. 患者需定期测量血压并记录，注意观察可能出现的不适症状。

签名：医生姓名日期：年月日。

全科高血压soap病历范文
主诉:我这几天测血压都测到比较高,请问医生看看是什么原因导致的,如何治疗。

现病史:患者,岁,月日来我院就诊。

患者表示,这两三天他自己用家庭血压计测血压时,静息血压一直在140-150/90-100之间波动,相对之前都是正常的。

没有明显脑幻觉、头晕等症状。

既往史:无特殊既往史。

体格检查:体温36.5°,心率80次/分,呼吸18次/分。

除血压略高外,其他各系统查体无明显异常。

实验室检查:血常规、肝功、肾功、血脂等尚未进行检查。

社会功能:工作型态未见异常,生活功能正常。

诊断性鉴别:1. 暂时性高血压:可能原因未明,需观察随访;2. 恶性高血压:是否存在靶器官损害待进一步检查;3. 基础性高血压:需长期随访确诊。

处理与预后:1. 告知患者高血压危险性及重要性,建议长期定期血压监测;2. 开立甲铵灵片0.1每日一次,观察1周;3. 准备做基础检查尚未进行,建议患者1周后回诊;4. 告知患者饮食控制与运动控制等生活方式调整的重要性。

预后待进一步观察判断。

姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51 岁职业及工种居民民族汉族入院日期2009年09月07日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年09月07日9：30工作单位：无家庭地址：252医院西院病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。

1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。

今日为求进一步治疗，以“高血压病2级”收入我科。

患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。

适龄结婚，爱人体健。

【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。

【体格检查】体温37.1℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压120/75mmHg。

发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。

鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。

高血压全套病历姓名:XX性别:男性年:50岁婚姻:已婚科别:心内一科入院时间:2004-03-19，9:00出院时间:2004-04-13，8:00[入院情况]患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-1909:00入院查体:脉搏78次/分血压120/75mmHg。

口唇无紫，咽部无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。

心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无水肿。

余查体未见异常。

入科心电图:窦性心律大致正常心电图[入院诊断]1.高血压级极高危[诊疗经过]患者入院后各项化验结果回报:血血常规:Hb141g/L、WBC7.81x109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23x1012/L，尿、便常规均无异常。

肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围;血脂:总胆固醇6.21mmoL/L;低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三2.25mmoL/L。

胸透:心肺隔未见异常。

胸透:心肺隔未见明显异常。

心电图示:窦性心律大致正常心电图。

院后给予控制血压、调脂等综合治疗。

[出院诊断]1.高血压级极高危.高脂血症3.上呼吸道感染[出院情况]患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。

查体:血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

心率72次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

余查体未见明显异常。

患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理，[出院医嘱]1、低盐、低脂饮食;2、继续规律药物治疗，定期复查(1月);3、不适随诊。

soap病历书写范文高血压# 高血压患者SOAP病历。

一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

“王大爷，70岁啦，是个老烟枪，每天都得抽上半包烟。

酒呢，偶尔也喝两口小酒，就好那口二锅头。

”# （二）现病史。

“大爷说啊，这血压高已经有好些年喽。

最近老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个铅球似的，特别是早上起来和晚上睡觉前，晕得更厉害。

而且有时候还会心慌慌的，感觉心脏就像小兔子在里面乱蹦跶。

以前吃的降压药，有时候就忘了吃，这血压啊，就跟那调皮的孩子似的，一下子就蹿上去了。

”# （三）既往史。

“大爷身体以前就有点小毛病。

年轻的时候得过肺炎，不过早就治好了。

还有啊，他的腰不太好，腰椎间盘有点突出，时不时就会腰疼，这可能是以前干活累的。

血压高这事儿，家里人都知道，也一直都在关注着。

”# （四）家族史。

“说到家族史，大爷的爸爸就是因为高血压引起的脑溢血走的，所以这血压问题啊，家里人都特别担心会遗传。

大爷的儿子呢，现在也时不时地量量血压，就怕也得了这高血压。

”# （五）生活习惯。

“大爷的生活习惯有点不太健康。

前面说了抽烟喝酒，饮食也比较重口味，爱吃咸的，什么咸菜、咸鱼啊，每餐都少不了。

运动也少，平时就喜欢坐在门口和老伙计们聊聊天，最多也就是在院子里走走，就几步路的事儿。

”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

“我给大爷做了个体格检查。

这血压一量，好家伙，高压都到160了，低压也有100呢。

心率倒是还正常，每分钟75次。

心脏听诊的时候，能听到有点轻微的杂音，不过不是很严重。

眼睛有点轻度的动脉硬化表现，眼底的小动脉看起来有点细，反光增强。

大爷的体型有点偏胖，体重指数（BMI）算下来都到28了，肚子圆滚滚的，像个小皮球。

”# （二）实验室检查。

“抽血检查结果出来了。

血脂有点高，胆固醇和甘油三酯都超出正常范围了。

血糖倒是还正常，这算是不幸中的万幸了。

肾功能也查了，肌酐和尿素氮都还在正常范围内，说明肾脏暂时还没受到太大的影响。

高血压病历模板范文简单版# 高血压病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如出租车司机]住址：[详细地址]二、初诊日期。

[具体日期]三、主诉。

“大夫啊，我最近老是觉得脑袋晕乎乎的，就像脑袋里住了个小醉汉似的，而且有时候还头疼得厉害，感觉脑袋要炸了，您快给我瞅瞅是咋回事儿。

”四、现病史。

患者大概从[X]个月前开始，无明显诱因出现头晕症状。

这种头晕不是那种轻微的、能被忽视的，而是让他感觉整个世界都在转圈，就像坐了好长时间的旋转木马似的。

头疼也时不时地来捣乱，疼痛的部位主要在双侧太阳穴附近，就像有两个小人在那拿小锤子一下一下地敲。

头疼通常在劳累或者情绪激动的时候变得更严重，就像导火索被点燃了一样，“轰”的一下疼得更厉害了。

患者自己在家用电子血压计测量过血压，发现血压有时候高得吓人，高压能达到[具体数值]mmHg，低压也能到[具体数值]mmHg。

但是他也没太当回事儿，觉得可能是自己没休息好或者是测量不准。

直到这头晕头疼越来越频繁，越来越严重，才想着来医院看看。

患者平时睡眠不太好，入睡困难，而且容易醒，一晚上就像在跟床板进行一场拔河比赛似的，睡得那叫一个累。

饮食上口味比较重，爱吃咸的，每顿饭要是没有咸菜啥的，就觉得饭没味儿，就像看电影没有爆米花一样不得劲儿。

平时运动也很少，上班一坐就是一整天，下班就往沙发上一躺，像个懒猫一样，能不动就不动。

五、既往史。

患者否认有糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

不过小时候得过肺炎，那时候可把家人急坏了，又是打针又是吃药的，好在最后治好了。

没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿，那过程可把他疼得够呛，到现在想起来还觉得腮帮子隐隐作痛呢。

六、家族史。

患者的父亲患有高血压，就像被高血压这个小怪兽给盯上了似的。

母亲身体还不错，没有高血压等慢性疾病。

患者有一个哥哥，血压也有点偏高，感觉高血压在他们家有点“家族遗传”的意思。

七、体格检查。

血压：[此次测量的具体血压数值，如160/100 mmHg]，血压明显高于正常范围。

高血压中医病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，中医治疗高血压有其独特的理论和方法。

本文将介绍一份高血压中医病历范文，以供参考。

下面是本店铺为大家精心编写的4篇《高血压中医病历范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

《高血压中医病历范文》篇1患者姓名：张三性别：男年龄：56 岁职业：干部初诊时间：2019 年 6 月 1 日就诊地点：某中医医院主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状，血压高。

现病史：患者于 2 年前检查出血压高，一直服用降压药物，但症状仍有反复。

近日症状加重，故来就诊。

既往史：无重大疾病史，有吸烟史和饮酒史。

家族史：父母有高血压病史。

中医诊断：肝肾阴虚，肝阳上亢。

西医诊断：高血压病。

治疗计划：1. 中药治疗：使用六味地黄丸加减，滋阴养肝，平肝潜阳。

2. 针灸治疗：选取太冲、太溪、风池、曲池等穴位，平补平泻，调节阴阳平衡。

3. 生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情舒畅。

4. 西医治疗：继续服用降压药物，定期复查血压。

随访计划：每周一次，共治疗 4 周。

疗效评估：1. 症状改善：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状明显减轻。

2. 血压控制：治疗后血压平稳下降，降至正常范围内。

3. 生活质量提高：患者生活质量明显提高，精神状态良好。

本病历范文展示了中医治疗高血压的诊疗过程和治疗方案，症状和疗效评估等内容。

《高血压中医病历范文》篇2标题：高血压中医病历范文患者姓名：张三性别：男年龄：55 岁职业：干部籍贯：山东省青岛市就诊日期：2023 年 2 月 15 日一、主诉患者主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠一周。

二、现病史患者一周前出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，无明显诱因。

曾在当地医院就诊，给予西药降压治疗，症状略有缓解，但仍有反复。

今来我院就诊，要求中医治疗。

三、既往史患者有高血压病史 5 年，曾服用多种西药降压药物，血压控制不佳。

否认其他慢性病史和手术史。

四、家族史患者父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。

高血压全套病历[1]高血压全套病历主诉：患者先生，年龄岁，性别男，主诉高血压症状。

现病史：1：高血压发病时间：患者自年起出现头痛、眩晕、心悸等症状，并在年被确诊为高血压病。

2：症状描述：头部疼痛部位为颞部，性质为钝痛，伴随头昏、眼花、耳鸣等症状，同时有心慌、气短等表现。

3：病情变化：患者平时未能严格控制饮食，近期血压升高明显，并出现了心慌、气短等症状的加重。

既往史：1：糖尿病：患者年前被确诊为糖尿病，并经过药物控制。

2：高血压家族史：患者家族中有高血压病史。

个人史：1：吸烟史：患者年起有吸烟史，平均每天吸烟X支。

2：饮酒史：患者经常饮酒，每天饮酒量约X两。

3：饮食习惯：患者饮食偏高盐、高油，未能严格控制饮食。

体格检查：1：一般情况：患者意识清晰，神志良好，未见明显贫血。

2：生命体征：血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分钟，呼吸频率正常。

3：头颈部检查：颈动脉搏动欠明显。

辅助检查：1：血常规：血红蛋白g/L，白细胞计数X10^9/L，血小板计数X10^9/L。

2：血生化：血糖mmol/L，血尿酸umol/L，肌酐umol/L，尿素氮mmol/L，血脂总胆固醇mmol/L，甘油三酯mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L。

3：心电图：显示心电图正常。

4：胸部X光片：显示心脏形态大小正常，未见明显异常。

5：脑血管磁共振成像：显示未见明显异常。

诊断：根据患者目前症状及体征，结合既往史、个人史和辅助检查结果，诊断为原发性高血压。

治疗计划：1：生活方式干预：向患者详细介绍低盐、低脂、低糖饮食，并指导合理的运动锻炼。

2：药物治疗：给予药物治疗，每天X次，每次X毫克。

3：随访计划：患者每月复诊一次，监测血压及相关指标，并进行必要的调整。

附件：本文档涉及附件，详见附件清单。

法律名词及注释：1：高血压：是指动脉血压持续升高，多伴有器官损害，病因复杂多样。

2：糖尿病：一种以血糖升高为主要特征的慢性代谢性疾病，由于胰岛功能减退或胰岛素作用异常引起。