基本医疗保险付费方式改革34页PPT

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这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动......
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参与支付方式改革全程参与，持续优化，长期合作
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2020年xx月
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尉氏医保住院患者
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郑煤医保住院患者
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2014年医保协议精神
付费方式：总额预付 总额预付的范围： 1.在本院住院的开封市城镇职工医保患者 2.在本院住院的开封市城镇居民患者 3.在本院住院后因病情需要转往上级医院继续 治疗的住院病人
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每月以科室为单位由医保科核算出各科室 离休人员的各项考核指标（主要为次均费用 、药占比、平均住院日等）等情况，报送经 管办进行核算并在院周会上公示。
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离休病人的管理
注：
年終对各科（个人）住院离休人员进行综 合考核，如各项指标(次均费用、药占比、平 均住院日等)均符合医保协议规定，年终根据 医保中心基金拨付情况，将扣除部分给予全 额返还科室及个人，纳入绩效考核。
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近三年离休病人门诊人数及人均统筹
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近三年离休病人出院人数
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近三年离休病人人均统筹
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近三年离休病人平均住院日
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2013各科离休人员
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医保改革
主要内容
1
2 3 4 5 6
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医保基本知识 总额预付 转诊转院
离休病人的管理
重症慢性病申报范围及流程
不合理费用情况及管理规定
什么是基本医疗保险？
基本医疗保险制度是社会保障体系中重要 的组成部分。是由政府制定，用人单位和职 工共同参加的一种社会保险。实行单位和个 人共同缴费，个人账户和统筹基金相结合， 按照用人单位和职工的承受能力来确定广大 职工的基本医疗保障水平的一种社会保险制 度，具有广泛性、共济性、强制性的特点。

医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。

预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。

一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。 一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。
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智能、精准、合理的病种分组定价-前提
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重点要点 解决方案
参与支付方式改革项目核心能力
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二、方案的设计、调整和选择 （二）支付方式改革方案的设计
2.住院按床日付费
是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗 进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算 基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时 间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生 费用和规定补偿比与医疗机构结算，经办机构以 实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医 疗机构结算的一种付费制度。
常熟创市建居示民范基社本区（卫农生村合服作务）中医心疗 保险供方支汇付报方材式料改革的实践
常熟市农村合作医疗管理中心 二○一三年四月
常熟市虞山镇莫城社区卫生服务中心 2010年12月2日
常熟市位于江苏省东南部， “长三角”经济带中心，市域面 积1264平方公里，下辖10个镇 （街道），户籍人口106.6万。 综合实力一直位居全国百强县 （市）前列， 2012年，完成地 区生产总值1885亿元，实现地方 财政一般预算收入128.1亿元,城 镇居民可支配收入40297元、农 民人均纯收入196革方案选择 我市新农合支付方式改革，起步于2006年7月，当时， 按照苏州市统一部署，以乡镇卫生院为重点,组织实施住 院按病种结算试点。开始12个病种，逐步扩大到目前的 30个病种。2006年7月-2011年12月，全市实际开展病种 为12个，实施病例3837例。较相同病种按项目付费病例 费用平均降幅在10%左右。按病种付费病例实际补偿比相 应提高5个左右百分点。
常熟市2012年各级医疗机构门诊付费总额预算
各级医疗机构 二级以上及民营医疗机构
乡镇卫生院 村卫生室(社区卫生服务站)
合计
门诊付费总额预算(万元) 661.09 1115.58 2355.12 4131.79
2012年各级医疗机构门诊总额预算统计表

3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善
二、我国的价格政策
1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、 床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格
欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)北医三院胡牧在北京市政府支持下，在

它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
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在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。
建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。
让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。
一、中国医疗保障制度现状 二、中国医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录 四、构建多元化医保付费方式 五、2019医疗保险工作重点
趋势五:
按绩效支付（PFP） 实施PFP要从支付基金中预留一定的资金，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量评估后，对医疗服务质量较高的提供者进行奖励。 在美国总费用的1-10%作为PFP项目的奖励资金。
五、2019医疗保险工作重点
1、继续扩大医疗保险覆盖面，力争参保人数达到4、75亿。 2、落实提高待遇水平和降低群众医疗费用的措施，即城镇居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%左右；基金最高支付限额提高到不低于6万元；要适当调整个人（家庭）缴费水平，人均不应少于60元；各级政府对城乡居民基本医疗保险补助提高到人均240元。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第二步，2019-2019年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。 缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第三步，2019-2020年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系 提升新农合的管理能力和保障水平。 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。
5、按病种付费制
优点
缺点
医疗保险付费方式的发展总额控制下的预付制成为多数国家普遍认可的支付方式,由按项目付费转变为实行总额预算、按病种付费或医疗费用包干。

多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段

银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
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重点要点
解决方案
参与支付方式改革业务要点
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数据标化-强化数据标化与大数据分析-基础
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第三方谈判协商
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解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
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2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
-
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
项目 名称
项目 内涵
除外 内容
计价 单位
基本人 力消耗 及耗时
医保支付方式介绍
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一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
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一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
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DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
DRGs
针对合并症有严格定义与分级
单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例
内科外科综合打包收费
单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费

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单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
– 整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
34
单病种记账单
姓名
年龄
病历号
科别
编号
诊断名称
√
定额（元）
实际费用（元）
1 单眼白内障类手术
1944.00
2 单眼白内障类手术+单眼人工晶体植入术
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
限住院------德国 限病种
4619.00
24 卵巢良性肿瘤（双侧剔除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧切除）
4619.00
25 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧切除）
4619.00
26 卵巢良性肿瘤（腹腔镜单侧剔除）
4619.00
27 卵巢良性肿瘤（腹腔镜双侧剔除）
4619.00
28 拇外翻（单足骨手术）
4626.00
29 拇外翻（单足软组织手术）
英国：
1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组 （Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价