中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎54例疗效分析
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实用临床医学２００９年第ｌ０卷第１期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉ—ｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２—００９，Ｖｏｌ １０，Ｎｏ １ 中西医结合治疗急性胆源性 胰腺炎５４例疗效分析 杨 菲 ，欧阳根。，冯 志 ，陈惠根。 （１．南昌市卫生学校教务科，南昌３３０００６；２．南昌市第二医院普外科，南昌３３０００３） ・ ４１ ・
摘要：目的 探讨中西医结合治疗胆源性胰腺炎的疗效。方法 回顾分析５４例急性胆源性胰腺炎患者的临床资 料。结果５４例均采用中西医结合的方法治疗，住院时间１５～３７ ｄ，平均２３ ｄ。治愈５２例，２例死于中毒性休克、 肝肾综合征、多器官功能衰竭。结论 中西医结合治疗急性胆源性胰腺炎是有效的。治疗急性胆源性胰腺炎的难 点在于手术时机的把握及对重症胆源性胰腺炎的治疗。 关键词：胆源性胰腺炎；中西医结合；治疗 中图分类号：Ｒ６５７．５ １ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９－－８１９４（２００９）０１－－００４１－－０２ 胆源性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，南昌 市第二医院普外科从２００４年２月一２００８年５月共 收治５４例，均采用中西医结合的方法治疗，取得满 意效果，现报告如下。 １ 临床资料 １．１ 一般资料 本组５４例。男２５例，女２９例；年龄１６～７４ 岁，平均４８．３岁。诊断标准［１］：①有胆囊炎，胆囊结 石病史。②急性腹痛，上腹部有压痛。③血、尿淀粉 酶值升高。④血清胆红素升高，谷丙转氨酶升高或 碱性磷酸酶等升高。⑤Ｂ超、ＣＴ或磁共振胰胆管造 影（ＭＲＣＰ）检查提示胆囊结石，胆总管结石伴有胆 总管扩张，或肝内胆管结石，胰腺水肿或伴有腹腔渗 液。５４例患者均服用中药治疗，其中有５２例施行 手术治疗，急诊手术３５例。 １．２实验室检查 白细胞均大于１Ｏ×１Ｏ。／Ｌ，血淀粉酶大于 ６００ Ｕ／Ｌ，尿淀粉酶大于２ １００ Ｕ／Ｌ。Ｂ超、ＣＴ或磁 共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）检查提示胆囊结石，胆总 管结石伴有胆总管扩张，或肝内胆管结石，胰腺水肿 或伴有腹腔渗液。 １．３综合治疗 ①禁食，持续胃肠减压；②补液、补钙、降血糖、 防止休克；③解痉止痛（山莨菪碱）；④抑制胰腺外分 泌及肠酶抑制剂：胃管减压，应用Ｈ。受体阻滞剂， 抗胆碱药，病情严重者用洛赛克（１ｏｓｅｃ，ｏｍｅ— ｐｒａｚｏｌｅ）、善宁（ｓａｎｄｏｓｔａｔｉｎ，ｏｃｔｒｅｏｔｉｄｅ）；⑤营养支 收稿日期：２０Ｏ８一Ｏ７—２２ 持，早期禁饮食，完全靠肠外营养，肠麻痹症状消除 后可恢复饮食（低脂饮食）；⑥中药治疗。 １．４手术治疗 本组有５２例施行手术治疗，急诊手术３５例。 胆囊肿大并结石１７例，胆总管结石３５例。本组５２ 例均行胆囊切除。５例胆总管探查切开取石，放置 “Ｔ”型管引流，同时切开胰腺被膜减压，清除坏死病 灶，充分游离胰腺上、下极，并在胰腺上、下极以及 表面和陶氏腔各放置一根橡皮引流管，另戳孔引出， 以达到充分引流胆道及腹腔引流的目的。３Ｏ例在 急诊十二指肠镜下行十二指肠乳头切开取石术＋鼻 胆管引流术。 １．５ 中药治疗 患者人院后在全身综合性治疗基础上，拟以清 热解毒、疏肝解郁、通里攻下的中药组成的方剂辅助 治疗。以大柴胡汤为基本方，随证加减，方剂组成 为：柴胡１５ ｇ，黄芩１０ ｇ，半夏１０ ｇ，木香１０ ｇ，ＪＩｌ楝 １０ ｇ，赤白芍各１５ ｇ，枳壳１２ ｇ，甘草８ ｇ，大黄１５ ｇ （后下）。发热者加银花１５ ｇ，连翘１０ ｇ。黄疸者加 茵陈１０ ｇ，栀子１０ ｇ。胆道蛔虫者加使君子３０ ｇ，苦 楝皮３０ ｇ。水煎服，２次／ｄ。治疗过程中，严密监 护，观察生命体征变化及腹部体征，如无效应立即中 转手术。 ２ 结果 本组５４例均采用中西医结合的方法治疗，住 院时间１５￣３７ ｄ，平均２３ ｄ。治愈５２例，经中西医
结合保守治疗无效死亡２例，死亡原因分别为胰周 ・ ４２ ・ 实用临床医学２００９年第ｌ０卷第１期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００９，Ｖｏｌ １０，Ｎｏ １ 脓肿伴中毒性休克、肝肾综合征伴Ⅱ型糖尿病、多器 官功能衰竭。 ３讨论 ３．１发病机制 现代研究认为，急性胆源性胰腺炎主要发病机 制是胆道结石移行排出过程中引起短暂的壶腹部梗 阻，胆管高压，胆道感染或Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍，使 胆汁返流人胰管，导致胰管及胰泡破裂，胰液外渗， 破坏了胰液正常防御机制，而胰腺酶原的激活是发 病的关键。由于胰酶的激活产生强烈的炎性反应， 导致大量的炎性介质释放，造成胰腺自身消化和邻 近器官的损害，产生一系列的临床表现 ］。解除梗 阻、抑制胰腺分泌、控制炎症、代谢支持是治疗此病 的４大关键。 ３．２ 中医中药的运用 按照中医辨证施治的原则，辅以疏肝解郁、通里 攻下、清热解毒、活血化瘀中药。根据不同证型，以 大柴胡汤为主方，随证加减。大柴胡汤始见于《伤寒 论》，《伤寒论》中大柴胡汤的病机是邪传少阳，邪实 而正不甚虚。大柴胡汤专为祛邪而设，是治疗少阳 病兼阳明腑实的方剂。治疗时外用和解之法以利枢 机，并可促进腑气之畅行；内下结实之邪也可助枢机 运转两者相辅相成，相得益彰。疏肝解郁药物能减 少胰腺的分泌，松弛括约肌，降低胆道压力。活血化 瘀药物能够改善腹腔内器官的血液循环，促进炎性 渗出物的吸收。通里攻下与清热解毒药物能促进胃 肠蠕动，有利于胃肠功能的恢复，同时具有抗炎及抗 内毒素作用，可预防和治疗肠源性感染和脓肿形成。 对术后患者早期给予通里攻下药物，有利于肠麻痹 的恢复，促进肠蠕动，尽早恢复肠道屏障功能，阻断 肠道菌群移位和内毒素吸收。 ３．３手术治疗 适时的手术治疗是中西医结合治疗胆源性胰腺 炎的重要手段之一。在综合性治疗过程中，病情进 行性加重应及时手术。通过手术解除胆道梗阻，降 低胆道内压，充分引流腹腔，减少毒素和代谢产物的 吸收，以减轻全身中毒症状。现在手术方式主要有 胰腺坏死组织清除术、规则切除术、三造瘘、胰腺被 膜切开引流、胆总管探查Ｔ管引流、胆囊切除、小网 膜灌洗引流等。“三造瘘”一度被认为是经典手术， 现已少用。对于手术方式的选择也有不同的看法。 本组患者均采用微创腹腔镜下胆囊切除术，胆总管 切开取石术，腹腔引流术，坏死病灶清除术及十二指 肠乳头切开取石术＋鼻胆管引流术。其手术方式可 行并且只要腔镜手术的操作技巧达到一定的层次以 后手术是简单易行，对患者损害小且患者易恢复，效 果确实。对于手术时机还是存在不小的争议，有的 人认为在急性症状控制后，特别是既往有类似发作 史，伴黄疸者，为防止再次复发，宜采用择期手术消 除病因，但也有不同的看法。还有是否需要急诊行 十二指肠乳头切开取石术＋鼻胆管引流术也有不同 的看法，本组患者在确诊胆总管有结石的情况下均 行十二指肠乳头切开取石术＋鼻胆管引流术，疗效 确切。本组中２例患者的死亡还是需要总结的，是 否还有其他的方法能够逆转那种重症坏死性的胆源 性的胰腺炎的病理过程。 参考文献： ［１］ 中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的诊断及分级标准 ＥＪ］．中华外科杂志，１９９７，３５（８）：７７３． ［２］李建勋，张渊．急性胆源性胰腺炎的诊断与治疗现状［Ｊ］．临床 军医杂志，２００４，８（４）：９７—９８． （责任编辑：刘大仁） （上接第３７页） 参考文献： ［１］李逊．微创经皮肾穿刺取石术（ＭＰＣＮＬ）［Ｊ］．中国现代手术学 杂志，２００３，７（５）：３３８－３４４． Ｅ２３ 叶章群．泌尿系结石研究现况与展望［Ｊ］．中华实验外科杂志， ２００５，２２（３）：２６１－２６２． ［－３３郭应禄．腔内泌尿外科［Ｍ］．２版．北京：人民军医出版社， １９９５：ｌ９７－ｉ９８． ［４］李逊，吴开俊．多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石［Ｊ］． 中华泌尿外科杂志，１９９８，１９（８）：４２６—４２７． ［５３金三宝，陈曾德，吴海林，等．Ｂ超引导经皮肾盂穿刺造影与引 流的临床应用ＥＪ］．中华泌尿外科杂志，ｌ９９１，ｌ２（２）：１０４—１０６． Ｅ６］李逊，曾国华，刘建河，等．经后中组肾盏径路行微创经皮肾取 石治疗复杂性肾结石［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００５，２０（３）： １４７－１４９． ［７３ Ｌａｈｍｅ Ｓ．Ｂｉｃｈｌｅｒ Ｋ Ｈ，Ｓｔｒｏｈｍａｉｅｒ Ｗ Ｉ ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａ— ｓｉｖｅ ＰＣＮＬ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｒｅｎａｌ Ｐｅｌｖｉｃ ａｎｄ Ｃａｌｙｃｅａｌ Ｓｔｏｎｅｓ ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００１，４０：６１９－６２４． ［８］ Ｓｒｉｖａｓｔａｖａ Ａ，Ｓｉｎｇｈ Ｋ Ｊ，Ｓｕｒｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ Ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ：ａｒｅ ｔｈｅｒｅ ａｎｙ Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ Ｆａｃｔｏｒｓ？［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００５，６６（１）：３８—４０． （责任编辑：刘大仁）
