行经天数 初潮年龄 月经周期 末次月经时间或绝经年龄
妊娠及生育次数和年龄，分娩情况，有无流 产、早产等
家族史
询问父母、兄弟、姐妹及子女的健康情 况，特别要询问是否患同样的疾病，有无与 遗传有关的疾病。对死亡的直系亲属要问死 因及年龄
门诊病历
1.病历封面护士在分诊逐填写姓名、性别、年
令、工作单位、住址、过敏史
归纳临床特点
初步诊断
（三）验证或修正诊断
由于受疾病发生、发展过程和表现程度的限制，
受科学技术条件和人们认识水平的限制，对疾病的
认识也必须在动态中不断深化。因此初步诊断提出
以后，还需要在临床实践中反复验证是否正确，只
有经过不断的验证和修正，才能得到正确而完整的
诊断。
患者文凤英，女，34岁。因心累、气促2+月，腹泻1月，加重伴发热
既往史
1.过去的一般健康情况：是否体弱多病，劳
动力如何
2.传染病史
3.预防接种史：接种的时间及反应
4.药物及其他过敏史： 5.外伤手术史及输血史 6.系统回顾：头颅五官：
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统： 造血系统： 内分泌与代谢系统： 肌肉骨骼系统： 神经系
3.就诊主诉、现病史、既往史 4.与诊断本病有关的阳性体征及有鉴别诊断意 义的阴性体征
5.记录检查项目及结果、用药剂量、复诊要求等 6.门诊初步诊断
7.急诊病人就诊时, 应记录就诊的时刻, 还必须记录BP、
P、R、T、意识状态, 抢救经过. 如抢救无效死亡者记 录死亡时间、死亡诊断、死亡原因
1.社会经历：出身、居住地：在各地居住的时间，在疫 区生活的情况
2.生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒等）常用药品、
