东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则(doc 15页)

东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则（2000年发布）【法规标题】东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则（2000年发布）【发布部门】东莞市社会保障【发文字号】【适用区域】东莞市局【发布时间】2000-04-09【生效时间】2000-04-09【关键词】工资与福利【有效性】有效【更替信息】【注：此文档于2018年12月由一点通平台导出】东莞市职工基本医疗保险暂行规定实施细则(00年4月执行)各镇人民政府（区办事处）、城区政府筹备组，市直副处以上单位，省属有关单位：经市人民政府同意，现将《<东莞市职工基本医疗保险暂行规定>实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：一、东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法二、东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准二000年四月九日《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。

一、东莞市基本医疗保险参保范围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拔款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。

二、《暂行规定》中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的实行养老保险行业统筹单位）。

三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。

退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。

参保人是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。

四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。

（一）《暂行规定》第四条第（一）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续,并领取“东莞市社会保险卡”；《暂行规定》第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取“东莞市社会保险卡”。

广东省医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

东莞市社会基本医疗保险规定文章属性•【制定机关】东莞市人民政府•【公布日期】2013.09.12•【字号】东莞市人民政府令第135号•【施行日期】2013.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市人民政府令（第135号）《东莞市社会基本医疗保险规定》已经市人民政府同意，现予发布。

市长袁宝成东莞市人民政府2013年9月12日东莞市社会基本医疗保险规定第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本规定。

第二条本市实行多层次的社会医疗保险制度。

政府建立社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）制度和补充医疗保险制度。

基本医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式。

第三条基本医疗保险的建立遵循城乡一体、全民医疗保障的原则；坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则；坚持属地管理、因地制宜、量力而行的原则。

基本医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条基本医疗保险水平必须与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。

基本医疗保险由市人民政府统一实施，运用行政、经济、法律等手段保证基本医疗保险基金的筹集和支付。

市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，对基本医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。

市人民政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

第五条基本医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，以基本医疗保险推动医药卫生体系完善，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第六条市社会保险行政部门主管并负责组织实施基本医疗保险工作，社会保险经办机构负责具体经办。

市社会保险监督委员会掌握、分析基本医疗保险基金收支、管理和投资运营情况，对基本医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。

东莞基本医疗保险政策指南一、那些人应参加社会基本医疗保险?我市职工，按月领取养老金或失业保险金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校(含中等职业教育学院)在校学生都属于医保参保对象。

二、社会基本医疗保险的缴费规定?以上年度全市职工月平均工资的3%按月缴纳，各类参保人的缴费比例及财政补贴如下：三、医疗保险待遇享受条件和标准时怎么规定的?参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按照规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。

连续参保并足额缴费满24个月，符合我市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的，可按照规定享受生育医疗待遇。

(一)统筹基金最高支付限额：参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受相关待遇。

连续参保并足额缴费不满6个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付1万元;不满12个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付2万元;不满24个月，连续参保期内统筹基金累最高计支付5万元;不满36个月，连续参保期内统筹基金累计最高支付10万元;满36个月以上的，每自然年度统筹基金累计最高支付15万元。

注：1、一个自然年度内，统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过最高支付限额2、应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇懂办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。

3、自然年度内参保人变更参保形式的，统筹基金累计支付各项待遇金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用时参保形式规定计算。

(二)住院基本医疗待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院医保待遇的计算：报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例1、住院基本医疗费：指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。

东莞市人民政府办公室关于印发《东莞市城市公立医院医疗服务价格改革方案》的通知文章属性•【制定机关】东莞市人民政府办公室•【公布日期】2016.05.15•【字号】东府办〔2016〕45号•【施行日期】2016.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师,价格正文东莞市人民政府办公室关于印发《东莞市城市公立医院医疗服务价格改革方案》的通知东府办〔2016〕45号各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：《东莞市城市公立医院医疗服务价格改革方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

东莞市人民政府办公室2016年5月15日东莞市城市公立医院医疗服务价格改革方案为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省城市公立医院综合改革实施意见的通知》（粤办函〔2015〕530号）和《关于印发<东莞市城市公立医院综合改革实施方案>的通知》（东府〔2015〕78号），积极稳步推进我市城市公立医院医疗服务价格改革，制定本方案。

一、改革目标进一步完善补偿机制，破除公立医院逐利机制，坚持政府主导，注重发挥市场作用，建立新型医疗服务价格形成机制和管理体制，有序解决突出的医疗服务价格结构性矛盾，有效控制医药费用不合理增长，促进医疗服务质量和水平提升。

二、基本原则（一）总量控制，结构调整城市公立医院药品（中药饮片除外）继续实施零差率销售。

降低部分检查检验医疗服务价格，减少的合理收入通过提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入进行补偿，保持公立医院人均费用水平相对稳定，患者个人支付的费用不增加。

（二）有升有降、逐步到位分批调整医疗服务价格，首批降低群众反映强烈的大型医用设备检查治疗、检验等医疗服务价格，提高中医、诊疗、护理、手术等不能合理反映医务人员劳务价值的医疗服务价格，逐步理顺医疗服务价格内部比价关系。

（三）动态调整，强化监管逐步建立有利于费用控制，以合理定价成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。

东莞市补充医疗保险办法东莞市补充医疗保险办法下面是关于东莞市补充医疗保险办法的内容，全文如下，仅供大家阅读参考。

第一章总则第一条为进一步完善本市多层次的基本医疗保障体系,满足参保人不同层次的医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》及省、市基本医疗保险有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称补充医疗保险是本市多层次医疗保障体系的重要组成部分，是结合我市实际情况，建立的地方性基本医疗保险制度。

第三条本办法适用于本市行政区域内已参加本市社会基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)的用人单位、村(社区)及个人。

第四条本办法所称补充医疗保险包括医疗保险个人帐户(以下简称“医保个帐”)和住院补充医疗保险两部分。

在参加本市基本医疗保险的基础上，用人单位或村(社区)可以单位、村(社区)为单位参加住院补充医疗保险;条件许可的用人单位或村(社区)在参加住院补充医疗保险的基础上，可选择同时参加医保个帐，按规定缴纳相关医疗保险费，并享受相应的医疗保险待遇。

第五条市社会保险行政部门可根据本市经济社会发展、医疗消费水平和补充医疗保险基金收支情况，对补充医疗保险缴费及待遇标准进行调整，报市人民政府批准后执行。

第六条补充医疗保险按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则建立。

第七条补充医疗保险由市社会保险行政部门负责组织实施和管理，社会保险经办机构负责具体经办。

第八条补充医疗保险参照本市基本医疗保险有关规定进行监督管理。

第二章基金筹集和管理第九条补充医疗保险费与基本医疗保险费同时缴纳，由社会保险费征收机构按月征收。

第十条住院补充医疗保险费按上年度本市城镇在岗职工月平均工资的2%征收，职工由用人单位按月缴纳，城乡居民等由个人按月缴纳。

医保个帐按本人工资收入的4.5%征收，职工由用人单位和参保职工共同承担，用人单位缴纳3%，职工个人缴纳1.5%;城乡居民等其他人员参加医保个帐，按上年本市城乡居民年人均可支配收入(或年人均纯收入)核定医保个帐缴费基数，缴费比例参照职工标准执行。

东莞市职工基本医疗保险暂行规定一、医疗保险基本原则1.统一组织：东莞市职工基本医疗保险由市政府统一组织实施，确保职工的基本医疗保险权益。

2.全员参保：所有在东莞市用工的企事业单位职工均应参加职工基本医疗保险，实行全员参保制。

4.统一标准：东莞市职工基本医疗保险实行统一的待遇和规定，确保职工享受到公平、公正的医疗待遇。

二、医疗保险待遇1.医疗费用：职工在享受医疗保险待遇时，可以报销实际发生的医疗费用，包括门诊费用、药品费用、住院费用等。

2.医疗服务：职工享受医疗保险待遇时，可以选择指定医疗机构，也可以自行选择医疗机构。

但指定医疗机构的费用报销比例会高于自行选择医疗机构的费用报销比例。

3.大病保险：东莞市职工基本医疗保险还包括大病保险。

职工在享受医疗保险待遇时，如果确诊为大病，可以享受更高的费用报销比例和更多的报销金额。

三、资金筹集和管理1.缴费比例：东莞市职工基本医疗保险的缴费比例为职工个人缴费和用人单位缴费各一半。

2.缴费基数：职工缴费基数为职工上年度的月平均工资，具体计算方法按照国家有关规定执行。

3.资金管理：东莞市财政主管部门负责管理职工基本医疗保险基金，确保基金的安全、稳定和有效使用。

四、保险制度监督1.监督机构：东莞市职工基本医疗保险由市保险监督管理机构进行监督和管理。

2.经办机构：东莞市社会保险经办机构负责具体的保险业务操作和经办工作。

3.审核机构：东莞市职工基本医疗保险使用费用的审核由专门设立的审核机构负责，确保费用的合理性和合法性。

五、法律责任对于违反东莞市职工基本医疗保险暂行规定的行为，相关部门将依法追究责任，包括但不限于行政处罚、经济赔偿和法律追诉等。

总结《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》旨在保障东莞市职工的基本医疗保险权益，确保职工在就医过程中的费用得到合理的报销和补偿。

这将对提高职工的医疗保障水平、增强职工的幸福感和获得感起到积极的促进作用。

同时，该规定也规定了相关的责任和制度措施，以确保保险制度的有效运行和监督管理。

东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法（东莞市社会保障局2000年4月）为加强参保人员转院诊治和异地就医管理，根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》等有关规定，制定本办法。

一、转院诊治医疗费的支付办法。

（一）转院诊治条件：1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。

（二）转院诊治的程序：1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。

2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。

特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。

（三）转院诊治的要求：1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。

2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会保险部门备案的，医疗费用由定点医疗机构负责。

东莞市社会医疗保险办法（征求意见稿）第一章总则第一条【目的】为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条【制度框架】本市实行多层次的社会医疗保险制度。

政府建立社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）和补充医疗保险。

补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）两部分。

第三条【建立原则】社会医疗保险的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。

第四条【基金使用原则】社会医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第五条【实施保证】社会医疗保险由市人民政府统一实施，市人民政府运用行政、经济、法律等手段保证社会医疗保险基金的筹集和支付。

第六条【调整原则】社会医疗保险水平必须与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。

1市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及社会医疗保险基金支出情况，对社会医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。

市人民政府在社会医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

第七条【与医改同步推进】社会医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第八条【部门职责】市社会保险行政部门主管并负责组织实施社会医疗保险工作，社会保险经办机构负责具体经办及管理。

市社会保险监督委员会依法对社会医疗保险基金收支、管理、服务和投资运营情况实施社会监督。

市财政部门应加强对社会医疗保险基金财政专户的监督管理以及社会医疗保险基金预决算的监督管理。

市审计部门应对社会医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

市卫生行业主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行社会医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容。

《市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则根据《市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。

一、市基本医疗保险参保围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拔款事业单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参加住院基本医疗保险。

二、《暂行规定》中的用人单位是指市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻企业、办事机构（包括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的实行养老保险行业统筹单位）。

三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职人员）。

退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。

参保人是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。

四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。

（一）《暂行规定》第四条第（一）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市社会保险管理局办理参保缴费手续,并领取“市社会保险卡”；《暂行规定》第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手续，并领取“市社会保险卡”。

用人单位领取“市社会保险卡”后必须及时发给每位参保人。

（二）用人单位按以下程序办理参保及变更手续：1.持营业执照副本复印件或编制部门批准成立文件的复印件、国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证复印件到社会保险部门办理参保登记手续。

2.提供参保人（包括退休人员和停薪留职人员）的复印件等有关证明材料。

3.填报《参加社会保险人员增减表》。

4.领取“市社会保险卡”。

5.参保信息发生变动时，用人单位应于变动当月25日前持有关资料到社会保险部门办理变更手续。

（三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保：一个子女的，原则上随男方或公务员方（含参照、依照公务员系列的人员，下同）参保；两个子女的，父母各带一个参保；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个参保。