抗抑郁急性期治疗目标正方幻灯

正方一辩
中国抑郁障碍防治指南提出治疗目标
抑郁障碍治疗目标 提高抑郁障碍临床治愈 率，最大限度降低病残 率和自杀率
中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.
正方二辩
临床治愈比有效更具临床意义
抑郁症病程转归表明，临床治愈是急性期的终点，达到临床治愈即可 进入巩固期，而有效仅是急性期患者病情缓解的反应点
正方一辩
多国权威指南 将临床治愈作为急性期治疗目标
中国抑郁障碍 防治指南 美国APA
英国精神药理 学会
加拿大精神病 学会
1American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45. 2Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396. 3Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1):21S-28S. 4中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.
康复
临床治愈 严重程度增加 正常水平 有效 复燃 复发
复燃
治疗阶段2
急性期
(6-12周)
巩固期
(4-9个月)
维持期
(≥1年)
时间
1Ferrier IN, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 6):10-14.2 American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl 4):1-45.3 Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.
司天梅, 主译. 《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;449
正方三辩
越晚获得临床治愈复燃风险越高
STAR*D研究不同治疗阶段复燃率结果
100%
P<0.0001
获得临床治愈
67.70%
未获得临床治愈
76.00%
83.30%
80%
Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396.
正方一辩
加拿大精神病学会提出急性期治疗目标
急性期治疗的目标 应该包括症状完全治愈 和社会功能的全面恢复
Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1):21S-28S.
正方观点
抗抑郁治疗 急性期应达到临床治愈
正方一辩
观点陈述
抑郁症急性期治疗目标 实现临床治愈
减少残留症状 将复燃、复发扼杀在摇篮之中
正方一辩
抑郁症首次治疗后临床治愈率低
STAR*D研究结果显示：抑郁症(MDD)首次治疗后仅28%的患者达到临床治愈1,2
N=2876 本研究中采用了两个临床治愈评价指标： •17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)评分7 •16项抑郁症状快速调查表-自我评价 （QIDS-SR16）评分5
正方一辩
美国APA指南提出急性期治疗目标
抑郁症急性期 治疗要达到临床治愈
American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.
正方一辩
英国精神药理学会提出抑郁症治疗目标
近来强调临床治愈作 为抑郁症的治疗目标
0
独立预测因子
复合模型
不同因子对临床治愈预测能力的比值比，比值比越大，预测能力越强
Simon GE. Bull World Health Organ. 2000; 78:439-445.
正方二辩
早期临床治பைடு நூலகம் 带来更好的抗抑郁治疗结局
获得临床治愈患者较未获得临床治愈患者复燃比例降低
80%
P<0.001
⊿ 文拉法辛缓释剂
vs 安慰剂, P0.001
Thase et al. Br J Psychiatry 2001;178:234-241.
正方三辩
临床治愈与有效存在本质差异
临床治愈
症状上： 彻底消除残留症状 • 临床症状消失 • 与正常人区别小 • 准备返回工作岗位
有
效
症状上： 症状改善但仍有残留症状 • • • • 疼痛、疲乏 睡眠障碍 缺乏工作能力 动力缺乏、无兴趣
STAR*D研究：抑郁症序贯治疗研究。研究共分为4个阶段。共入组4041例患者，其中3671例患者进入第1阶段3。
1. Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163(1): 28-40；3. Rush AJ, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163: 1905-1917 2. Stahl SM. Stahl‘s Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition [M]. 2008: 64-65
SAS评分
(n=299)
(n=122)
(n=202)
(n=482)
SAS评分
(n=299)
(n=122)
(n=202)
(n=482)
一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常 对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者
Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59:608-619.
CGI-S：临床总体印象量表-严重程度评分 16-QIDS-SR ：16项抑郁症状快速调查表-自我报告 MADRS： 蒙哥马利-艾森伯格抑郁评定量表
1 Israel JA. J Psychopharmacol. 2006 May;20(3 Suppl):5-10. 2 Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:28-40
正方三辩
多次治疗后 获得临床治愈的患者复发率依旧高
第1次治疗
获得临床治愈 获得临床治愈
第2次治疗
复发率
复发率
未获得临床治愈
未获得临床治愈
3个月
6个月
12个月
3个月
6个月
12个月
第3次治疗
获得临床治愈
第4次治疗
获得临床治愈
复发率
未获得临床治愈
复发率
未获得临床治愈
3个月
6个月
12个月
3个月
6个月
12个月
HAMD17分值7
HAMD17分值下降50% 取决于治疗前状态
有效只是抑郁症治疗的基础
Ferrier IN. J Clin Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14.
正方三辩
抑郁障碍“有效”vs“临床治愈”现状
60-65% 患者对首次单药治疗有效,但仅1/3患者获得临床治愈 (HAMD17 ≤7)
⊿П
临床治愈率(%)
治疗2周，文拉法辛的临 床治愈率就显著高于 SSRIs
+※
+
+※
∮
法辛与SSRIs的 治愈率分别是 45%和35%
∮
治疗时间(周)
*SSRIs：氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明 临床治愈：HAMD17≤7 分 +文拉法辛缓释剂 vs SSRI, P0.05 ※ 文拉法辛缓释剂 vs 安慰剂, P0.05 ∏文拉法辛缓释剂 vs SSRI, P0.001 8项随机、双盲、对照研究的合并分析，共纳入2045例抑郁症患者。 文拉法辛治疗抑郁症，第2周起，临床治愈率与SSRIs相比有统计学差异。
正方二辩
临床治愈的定义
APA指南(2000年版)1指出：
临床治愈(remission)：症状严重程度和功能恢复到患者基 线水平
发生在急性期
短期临床研究中主 要的分类结果变量
1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder .(2000) 2. Trivedi MH, et al. Am J Psychiatry, 2006; 163(1): 28-40;3. Thase ME, et al. Br J Psychiatry, 2001; 178: 234-241
正方二辩
关于临床治愈我们的关注点在哪里
• 是否达到临床治愈
• 达到临床治愈的时间
临床治愈
治疗有效 症状缓解
患病
正方二辩
急性期应选择临床治愈率高药物
实例分析 文拉法辛显著提高抑郁症患者临床治愈概率 34项文拉法辛与SSRIs*对照临床研究的荟萃分析，共纳入7155例抑郁症患者
与SSRIs相比，文拉法辛使抑郁 症患者临床治愈的概率显著提
躯体功能1,2
职业功能1,2
社会功能1,2
未达临床 治愈的危害
婚姻功能4
子女的心理健康3
自杀危险5
复发的可能性1,2
1. Sobocki P, et al. Int J Clin Pract, 2006; 60: 791-798;2. Keller MB. JAMA, 2003; 289: 3152-3160 3. Weissman MM, et al. JAMA, 2006; 295: 1389-1398;4. Bromberger JT, et al. J Nerv Ment Dis, 1994; 182: 40-44 5. Judd LL, et al. J Affect Disord, 1997; 45: 5-17