青光眼解剖知识复习课程

房水循环
• 房水生成：睫状突以超滤、分泌、弥散等三种方 式分泌房水。
• 后房的房水经瞳孔进入前房，85%-95%的前房水 通过小梁、Schlemm管、外集合管、巩膜内管与 上巩膜静脉汇合，注入房水静脉，经睫状前静脉 离开眼球。
• 其余5%-14%前房水通过管道外系统排出，包括： 从前房角的睫状体带（葡萄膜小梁网）经睫状肌 束间隙进入睫状体和脉络膜上腔，通过巩膜间隙 或神经血管间隙排出眼外到体循环。
• 前壁是角膜和一部分巩膜，后壁由虹膜前 表面、瞳孔区暴露的晶体前表面和极少部 分睫状体构成，周边是角膜、巩膜、睫状 体和虹膜一起构成的夹角，称为房角。
• 周边前方深度(4度1ct，3度1/2-1/4CT， =1/4CT，<1/4CT）
• 中央前方深度（>2.5mm,<1.5mm)
• 周边前方和房角关系？
视网膜分层
神经节细胞
• 视网膜神经节细胞约70万-200万个。 • 视网膜神经节细胞分为小节细胞（P细胞），
和大节细胞（M细胞），分别伸入外侧膝状 体小细胞层和大细胞层。 • 也有研究认为分为三型：伞形（黄斑部5%， 周边稍多20%，大细胞）； 矮小型（黄斑 部90%，周边40%）；小分层型； • 神经纤维层由节细胞轴突和神经胶质及星 形细胞，视盘周围最厚，越到周边越薄。
青光眼解剖生理
青光眼的定义
• 以病理性眼压升高，特征性的视神经萎缩 和视野缺损缩小的为特点一类疾病。
– 病理性眼压升高涉及房水的生成，循环，排出； 涉及小梁网，房角解剖生理
– 特征性视神经萎缩涉及视神经纤维的解剖生理 – 视野缺损涉及神经节细胞和纤维排列的解剖生
理
前房
• 眼球前房：是位于角膜后和虹膜前的一个 小腔，前房轴深3.0-3.5mm,周边深度平均 1.5mm，前房容积0.18-0.20ml，后房容积 0.06ml。
• 角膜巩膜小梁起源于后弹力层末端及深部角膜基质，向后一部分止于巩 膜突，一部分越过巩膜突止于睫状肌的纵行纤维间。角膜巩膜小梁起端 较窄，约4-5层，向后层次逐渐增加，到巩膜突附近增至15-20层，其网 架间隙较小、较圆，直径约为12-20微米。
• 葡萄膜部小梁网最多不超过2-3层，网架间隙较大，成卵圆形，直径约 为30-40微米.组成小梁网间隙的细胞可以在化学物质、激素或神经递质 的刺激下改变形状，从而调整通过小梁网的房水外流量，但调节的范围 较窄。构成小梁网间隙的一些扁平细胞还能吞噬房水中的碎屑。随着年 龄增大而增厚，加上房水中的碎屑在小梁网的积聚，这两种因素会增加 房水外流的阻力，甚至导致青光眼。
– 分为内角巩膜缘和外角巩膜缘。 – 内部角巩膜缘包括巩膜内侧的巩膜沟和前房角
前壁结构，其前界为角膜后弹力层的终端 （Schwallbe线），后界为巩膜突，中间为小 梁网。
– 外部角巩膜缘是指角膜末端外侧的巩膜区域， 为透明角膜与白色巩膜之间的灰色移行带。手 术切口位置的选择有意义。
房角结构
• 房角前壁包括前境界线、小梁网和后境界 线。
视觉信息传导
• 感光细胞----双极细胞---神经节细胞---视神 经---视交叉---视束---外侧膝状体---视觉皮 质。
• 视交叉处视网膜鼻侧的神经纤维交叉到对 侧。
• 视神经萎缩为什么苍白区从中间开始？
神经纤维排列
– 网膜鼻侧一半与颞侧一半被想像中的通过中心 凹的垂直线分开；
– 另一水平线从视盘颞侧开始经过中心凹向颞侧 延伸，称为颞侧视网膜缝。
房水的排出通道
虹膜
• 虹膜悬挂于角膜和晶状体之间的房水中。 • 虹膜于虹膜小环处最厚，向内瞳孔缘最薄，向外
虹膜根部最薄。 • 虹膜由实质层和上皮细胞层组成，由前层上皮细
胞和后层上皮细胞组成，两层细胞顶部相对排列， 之间存在一间隙。 • 前层上皮细胞含色素少与睫状体上皮细胞层外层 色素细胞延续；后层上皮细胞含色素多与睫状体 上皮细胞层的内层无色素细胞延续。 • 晶体前凸轻轻顶住虹膜后表面，支持虹膜。
– 前境界线:schwallbe线是房角前壁的前界线， 是房角结构前界的解剖标志，小梁网最前端和 角膜后弹力层终止线的连接处。此处常有色素 沉积，称为sampaolesi线，房角镜检查时易被 误认为小梁网。
房角结构
– 小梁网位于巩膜沟内，介于schwallbe线和巩膜嵴之间， 宽度约0.5mm，是房角前壁的主要组成部分。子午线 切面呈三角形，三角形的尖端指向前房，与角膜后弹 力层纤维接近，基底部向后，与巩膜嵴相接。前部小 梁网有3-5层，后部小梁网有15-20层。
• 偶尔一些集合管绕过深层巩膜静脉丛而直接穿过巩 膜，这些管道只含有清亮的房水而不含血液，故称 为房水静脉。房水静脉将房水直接已流入角巩膜汇 合处的球结膜静脉内。
巩膜静脉窦
• 巩膜静脉窦与小梁网间隙之间间隔有静脉 窦内皮细胞、静脉窦壁的结缔组织和小梁 网间隙的内皮细胞。
• 静脉窦内皮细胞胞浆内有一些巨大空泡， 这些空泡可以扩展与顶部和底部的细胞膜 结合，形成横穿细胞的管道，房水从小梁 网间隙而进入schlemm管内，可以实现单 向阀门作用。
– 小梁网是一网架状组织，核心由胶原纤维和弹力纤维 构成，其外有一层内皮细胞。网架之间的间隙自内层 （近前房侧）向外层（近巩膜侧）逐渐变小，网架间 隙并不重叠。大部分（60%）的房水引流是从前房穿 过小梁网间隙，进入巩膜静脉窦（schlemm管）。
– 房水引流的主要阻力位于小梁网。
房角结构
– 小梁网分为三层结构：角膜巩膜小梁、葡萄膜小 梁和邻管小梁组织。
• 内皮细胞间隙：实现少量引流。
房角结构
– 后境界线即巩膜嵴，是巩膜内沟的后唇，多为 色素的后部角巩膜小梁和睫状体带的分界线， 房角检查的又一重要解剖标志，也是房角前壁 的终止处。
房角结构
• 房角隐窝：是指位于虹膜根部和小梁网之 间的凹陷，内为睫状体带。睫状体带的宽 度取决于虹膜根部的阻止位置，如果虹膜 根部的附止端比较靠近巩膜嵴，此时睫状 体带较窄，称为高位虹膜。
• NVG或者晚期青光眼为什么发生色素膜外 翻？
• 瞳孔大小和瞳孔阻滞关系？
瞳孔括约肌：位于虹膜瞳孔区，呈环形约1mm宽，由动眼神经支配，虹膜小环血供。 瞳孔开大肌：一薄层由虹膜根部延伸到括约肌的肌上皮。
• 青光眼急性发作瞳孔变化？
角巩膜缘
• 角巩膜缘是眼球的重要解剖标志，是内眼 手术的重要通道。
房角结构
• 房角后壁：虹膜，虹膜的最周边处包括虹 膜睫状缘、虹膜根部和虹膜突，其中虹膜 睫状缘又称虹膜末卷,它的位置及隆起程度 是判断房角宽窄的重要因素；
• 虹膜根部附止于睫状体前表面，其附止位 置的高低决定了睫状体带的宽窄；
– 梳状韧带（从虹膜至角巩膜交界处有跨越前房 角的色素小梁）
后房
• 眼球后房：是一小的裂隙状的腔隙，容积 约为0.06ml。后房的前壁是虹膜后面的色 素上皮，侧壁是睫状突，后壁是晶状体和 晶体悬韧带。后房充满房水，通过瞳孔与 前房连通。
• 缩瞳剂作用机理？ • 前列腺素制剂机理？
房水
• 成分和功能
– 房水主要成分是水，占98.75%，房水比重 1.006，房水PH值7.5-7.6，呈弱碱性。当眼内 炎症或者手术，外伤时蛋白质含量增高。
– 房水完全更新需要1-2小时。 – 房水为无血管的晶体，角膜，玻璃体提供营养；
维持眼压，支持眼球壁，使眼球保持它的光学 形状。
• 筛板区：视神经组织成束，被星形细胞所形成的 网织和胶质围绕，穿行于胶原板片所构成的管道 之中。
• 筛板孔共有500个，上方和下方象限的孔较鼻侧象限大，其结缔组织含量少，周边部这种差别更 明显。
– 缝上和缝下的纤维分别回到视盘的上方和下方。 – 视网膜较周边的神经纤维走行于较深层，在进
入视神经乳头时也位于周边部。
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• 眼底改变为什么垂直杯盘比大？
筛板
• 筛板分为：筛板前区、筛板区、筛板后区。 • 筛板前区：含有无髓鞘的视神经纤维，星形细胞
和神经胶质组织。主要接受后睫状短动脉的血液 供应。
房角结构
– 巩膜静脉窦：
• 在角巩膜汇合处环绕眼球一周的环形管道，位于巩 膜沟的基底部，在断面上呈椭圆形或三角形，又称 为schlemm管。
• 巩膜静脉窦外侧壁紧贴角膜缘的实质层，内侧壁与 最深部的角巩膜小梁网相毗邻，后界为深层巩膜组 织，前界为角巩膜小梁网。
房角结构
– 巩膜静脉窦：
• 巩膜静脉窦与25-35条集合管相连通，后者汇入深层 巩膜静脉丛。其将通过巩膜间静脉丛和表层巩膜静 脉丛将房水引流入睫状前静脉。