（注：模板支架高度大于等于7m但小于8m的，验收后须报区安监站备案方可浇筑砼，模板支架高度大于
（注：模板支架高度大于等于7m但小于8m的，验收后须报区安监站备案方可浇筑砼，模板支架高度大于
模板支架构造要求 模板支架检查验收表 工程名称施工单位 搭设项目验 负责人经理收日期 检查结果代 √=合格×=不合格无=无此项号说明 序验收验备 验收内容及要求 号项目收结果注 （1）模板支架搭设和拆除应编制专项 施工方案，模板结构设计应进行计算，并 应按规定进行审核、审批； （2）模板支架搭设高度 8m 及以上； 保施 跨度 18m 及以上，施工总荷载 10kN/㎡及 1 证工 以上；集中线荷载 15kN/m 及以上的超过方 项 一定规模的危险性较大的模板支撑安全案 专项施工方案应按规定组织专家论证； 目 （3）专项施工方案应明确混凝土浇筑方式，并制定有针对性安全措施。
2 3 （1）支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求，并应能承受支 架上部全部荷载； （2）支架立杆底部应按规范要求设置支 底座、垫板，垫板规格应符合规范要求； 架 （3）支架立杆底部纵、横向扫地杆的基 设置应符合规范要求； 础 （4）支架立杆基础应设排水设 施，并应排水畅通； （5）当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验算，必要时 应对楼面结构采取加固措施。 （1）模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求； 支 （2）模板支架立杆顶部应按规范设置架可调支托； 构 造（3）模板支架立杆底部距地面 200mm 高处应按规范设置纵横扫地杆； （4）模板支架立杆应按规范设置纵
4 5 横水平杆，水平杆步距应符合方案设计和 规范要求，且水平杆应按规范要求连续设 置； （5）模板支架立杆接长应按规范进行连接，严禁采用搭接；严禁将上段的钢 管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉 杆上； （6）模板支架应按施工方案和规范要求设置纵、横向及水平剪刀撑。 （1）当支架高宽比大于规定值时，应按规定设置连墙杆或采用增加架体 宽 度的加强措施； 支 架 （2）立杆伸出顶层水平杆中心线至支稳撑点的长度应符合规范要求； 定（3）浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变形进行监控，基础沉降、架体 变形应在规定允许范围内。 （1）模板上施工均布荷载、集中荷载施 工应在设计允许范围内； 荷 （2）当浇筑混凝土时，应对混凝土堆载 积高度进行控制。
扣件式钢管脚手架 1 扣件式钢管脚手架检查评定应符合现行行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130的规定。 2 扣件式钢管脚手架检查评定保证项目应包括：施工方案、立杆基础、架体与建筑结构拉结、杆件间距与剪刀撑、脚手板与防护栏杆、交底与验收。一般项目应包括：横向水平杆设置、杆件连接、层间防护、构配件材质、通道。 3 扣件式钢管脚手架保证项目的检查评定应符合下列规定： 3.1 施工方案 1）架体搭设应编制专项施工方案，结构设计应进行计算，并按规定进行审核、审批； 2）当架体搭设超过规范允许高度时，应组织专家对专项施工方案进行论证。
3.2 立杆基础 1）立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，立杆底部设置的垫板、底座应符合规范要求； 2）架体应在距立杆底端高度不大于200mm处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。 3.3 架体与建筑结构拉结 1）架体与建筑结构拉结应符合规范要求； 2）连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；3）对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑结构可靠拉结。 3.4 杆件间距与剪刀撑 1）架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求； 2）纵向剪刀撑及横向斜撑的设置应符合规范要求； 3）剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。 3.5 脚手板与防护栏杆 1）脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠； 2）架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密； 3）作业层应按规范要求设置防护栏杆； 4）作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。 3.6 交底与验收 1）架体搭设前应进行安全技术交底，并应有文字记录； 2）当架体分段搭设、分段使用时，应进行分段验收； 3）搭设完毕应办理验收手续，验收应有量化内容并经责任人签字确认。 4 扣件式钢管脚手架一般项目的检查评定应符合下列规定： 4.1 横向水平杆设置 1）横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；2）作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆； 3）单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。 4.2 杆件连接 1）纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求； 2）立杆除顶层顶步外，不得采用搭接； 3）扣件紧固力矩不应小于40N?m，且不应大于65N?m。 4.3 层间防护 1）作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭； 2）作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。 4.4 构配件材质 1）钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求； 2）钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内； 3）扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。 4.5 通道 1）架体应设置供人员上下的专用通道； 2）专用通道的设置应符合规范要求。
模板支架搭设技术要求 模板支架检查验收表工程名称施工单位 搭设负责人项目经 理 验收日 期 检查结果代号说明√=合格 ×=不合格无=无此项 序号验收项 目 验收内容及要求 验收结 果 备注 1 保 证 项 目 施 工方 案 （1）模板支架搭设和拆除应编制专项施工方案，模板结构设计应进行计算，并应按规定进行审核、审批； （2）模板支架搭设高度8m及以上；跨度18m及以上，施工总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m 及以上的超过一定规模 的危险性较大的模板支撑安全专项施工方案应按规定组织专家 论证； （3）专项施工方案应明确混凝土浇筑方式，并制定有针对性安全措施。 2 支 架基 础 （1）支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求，并应能承受支架上部全部荷载； （2）支架立杆底部应按规范要求设置底座、垫板，垫板规格应符合规范要求； （3）支架立杆底部纵、横向扫地杆的设置应符合规范要求； （4）支架立杆基础应设排水设施，并应排水畅通； （5）当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验算，必要时应对楼面结构采取加固措施。 3 支 架构 造 （1）模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求； （2）模板支架立杆顶部应按规范设置可调支托； （3）模板支架立杆底部距地面200mm高处应按规范设置纵横扫地杆； （4）模板支架立杆应按规范设置纵横水平杆，水平杆步距应符合方案设计和规范要求，且水平杆应按规范要求连续设置； （5）模板支架立杆接长应按规范进行连接，严禁采用搭接； 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上； （6）模板支架应按施工方案和规范要求设置纵、横向及水平剪刀撑。 4 支 架稳 定 （1）当支架高宽比大于规定值时，应按规定设置连墙杆或采用增加架体宽度的加强措施； （2）立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求； （3）浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变形进行监控，基础沉降、架体变形应在规定允许范围内。 5 施 工荷 载 （1）模板上施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内； （2）当浇筑混凝土时，应对混凝土堆积高度进行控制。
工程名称： 施工单位 部位 序号项目 1施工方案2交底 3支架基础4支架构造5支架稳定 6施工荷载7杆件连接8底座与托撑9构配件材质10支架拆除11其他 结论 SA-C3-5.1 模板支架（□检查□验收）表 监理单位 搭设高度m 工作要求结果 应编制专项施工方案，结构设计应进行计算；专项施工方 案应按规定审核、审批；超规模模板支架专项施工方案应 按规定组织专家论证 支架搭设、拆除前应进行交底，并有文字记录 基础应坚实平整，承载力应符合专项施工方案要求；支架 底部应设置垫板，垫板的规格应符合规范要求；支架底部 应按规范要求设置底座；应按规范要求设置扫地杆；应采 取排水措施；支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承 载力进行验算，楼面结构下方应采取加固措施 立杆纵、横间距不应大于设计和规范要求；水平杆步距不 应大于设计和规范要求；水平杆应连续设置；应按规范要 求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；应按规范要求设置水平剪 刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求 支架高宽比超过规范要求应采取与建筑结构刚性连接或 增加架体宽度等措施；立杆伸出顶层水平杆的长度严禁超 过规范要求；浇筑混凝土应对支架的基础沉降、架体变形 采取监测措施 荷载堆放应均匀；施工荷载不应超过设计规定；浇筑混凝 土应对混凝土堆积高度进行控制 立杆连接、水平杆连接应符合规范要求；剪刀撑斜杆接长 应符合规范要求；杆件各连接点的紧固应符合规范要求螺 杆直径与立杆内径应匹配；螺杆旋入螺母内的长度或外伸 长度应符合规范要求 钢管、构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件 不得弯曲、变形、锈蚀 支架拆除前应确认混凝土强度达到设计要求；应按规定设 置警戒区和设置专人监护 监理单位人员（签字）：施工单位人员（签字）： 年月日年月日 注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术责任人及监理单位项目总监理工程师必参加并签 字确认。 重庆市建设工程施工安全管理总站监制
精心整理 单位(子单位) 湘质监统编 施2002—1 工程质量竣工验收记录 量控制资料应完整；所含分部工程有关安全和功能的检测资料应完整；主要功能项目的抽查结果应符合相关专业质量验收规范的规定；观感质量验收应符合要求。单位（子单位）工程质量的验收均应在施工单位自行检查评定、监理（建设）单位验收合格的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。验收记录由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收各方共同商定建设单位填写，应对工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水平作出评价。
单位（子单位）工程质量湘质监统编控制资料核查记录 施2002—2 （表一） 单位（子单位）工程质量湘质监统编控制资料核查记录 施2002—2
（表二） 内容符合有关规范和专门规定的要求；③试（检）验报告或记录内容应齐全、准确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人、抄件单位的签字和盖章；④表内出厂质量证明书按进场同一批（炉、编）号为一份；试验报告及见证取样送检书按同一编号为一份，测试、试验记录按每个系统或每个回路等工艺各一份；验收意见、记录等按同一个验收批为一份；检验批数栏内的质量证明书、取样送检书、抽样试验报告等应按进场的批数、抽取样的组数计算，填入未打“×”符号栏内。⑤核查意见、结论由监理（建设）单位填写。⑥其他施工试验报告及见证取样检测报告记录包括后置+埋件的现场拉拔强度检测报告；幕墙、窗的抗风压性能、空气渗透性能、雨水渗漏性能及平面变形性能检测报告；双组份硅铜结构胶的混匀性试验记录及拉断试验记录；铝塑复合板的剥离强度；石材弯曲强度、耐冻性及室内用花岗石的放射性等检测试验报告记录。 单位（子单位）工程质量湘质监统编 施2002—2 控制资料核查记录 （表三） 工程名称：常德卷烟厂零陵卷烟分厂员工餐厅改建工程施工单位：中国建筑第五工程局共3页第3页
脚手架验收记录
LJA-C9-3 脚手架验收记录 施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）：
LJA-C9-3-1 扣件式钢管落地脚手架搭设验收表
②作业层施加荷载前；③每搭设完6～8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。
LJA-C9-3-2 悬挑式钢管脚手架搭设验收表 工程名称 施工单位 已搭设高度m 资料检查 检查内容检查结果专项施工方案编制内容及要求 专项方案验算结果 项目技术负责人、施工单位技术负责人、总监理工程师审核 H＞20m专家论证意见 登高架设作业人员及持证上岗情况 现场检查 型钢悬挑梁宜采用双轴对称截面型钢，如工字钢，截面高度不小 于160mm，钢梁间距按架体立杆纵距设置 钢梁固定端采用直径≥16mm 2个（对）及以上冷弯成型U形钢 筋拉环或螺栓锚固于梁板结构上，结构强度不低于C20 钢梁固定段不小于悬挑段长度的1.25倍。钢梁外端宜采用直径≥ 20mm圆钢吊环设置钢丝绳或钢拉杆与上一层结构作斜拉结 型钢悬挑梁与建筑结构采用螺栓钢压板连接固定时，钢压板尺寸 不应小于100mm×10mm（宽厚）；采用螺栓角钢压板连接时， 角钢规格不应小于63mm×63mm×6mm 立杆除顶层顶部外不得采用搭接 剪刀撑搭接长度不小于1m，不少于2个扣件固定，各杆件伸出 扣件大于100mm。对接扣件交错布置，拧紧扭力矩40～65N·m 连墙件采用刚性拉结，二步三跨 连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置
设前；②作业层施加荷载前；③每搭设完6～8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。
模板支架检查验收表 工程名称施工单位 搭设负责人项目经理验收日期 检查结果代号说明√=合格×=不合格无=无此项 序号验收项目验收内容及要求验收结果备注 1 保 证 项 目施工 方案 （1）模板支架搭设和拆除应编制专项施工方案，模板结构设计 应进行计算，并应按规定进行审核、审批； （2）模板支架搭设高度8m及以上；跨度18m及以上，施工总荷 载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m 及以上的超过一定规模 的危险性较大的模板支撑安全专项施工方案应按规定组织专家 论证； （3）专项施工方案应明确混凝土浇筑方式，并制定有针对性安 全措施。 2 支架 基础 （1）支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求， 并应能承受支架上部全部荷载； （2）支架立杆底部应按规范要求设置底座、垫板，垫板规格应 符合规范要求； （3）支架立杆底部纵、横向扫地杆的设置应符合规范要求； （4）支架立杆基础应设排水设施，并应排水畅通； （5）当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验 算，必要时应对楼面结构采取加固措施。 3 支架 构造 （1）模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求； （2）模板支架立杆顶部应按规范设置可调支托； （3）模板支架立杆底部距地面200mm高处应按规范设置纵横扫 地杆； （4）模板支架立杆应按规范设置纵横水平杆，水平杆步距应符 合方案设计和规范要求，且水平杆应按规范要求连续设置； （5）模板支架立杆接长应按规范进行连接，严禁采用搭接；严 禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上； （6）模板支架应按施工方案和规范要求设置纵、横向及水平剪 刀撑。 4 支架 稳定 （1）当支架高宽比大于规定值时，应按规定设置连墙杆或采用 增加架体宽度的加强措施； （2）立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要 求； （3）浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变形进行监控，基 础沉降、架体变形应在规定允许范围内。 5 施工 荷载（1）模板上施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内；（2）当浇筑混凝土时，应对混凝土堆积高度进行控制。
样板间验收记录表 编号：01 工程名称广德经济开发区M-3 地块1#公租房 工程 分项工程一般抹灰 施工单位安徽宣城广恒建设工程有限公司项目经理刘世文 分包单位/ 项目负责人/ 验收部位二层西边套验收日期 施工及验收依据：施工图纸、项目清单及有关规范、规程。 做法： （一）设计要求 1、厨房、卫生间墙面做法：1:3 水泥砂浆打底扫毛或划出纹道； 2、内墙面做法：12+8mm1：1：6 混合砂浆抹灰； 样板（二）、施工要求 施工1、墙体与混凝土梁、柱交接处抹灰层应采取防裂措施，应采用300 宽耐碱纤维网格布加强。 情况2、电线管、接线盒应安装牢固，管道埋设完毕后，线槽、盒槽四周用1：3 水泥砂浆或1：1：详细 6 水泥混合砂浆分层嵌塞密实（对空隙大的用细石混凝土），表面用木抹子拉毛。 说明3、清除基层表面的尘土、污垢、油渍等，并浇水湿润； 4、混凝土表面凸出部分应剔平，并将蜂窝、麻面、露筋、疏松部分剔到实处，刷胶粘性素水 泥浆( 内掺水重10%的建筑胶) 或界面剂，然后用1：3 的水泥砂浆分层抹平。 5、混凝土面抹灰基层应采用机械喷涂界面处理，并洒水养护。 6、水泥砂浆和混合砂浆抹灰层应在湿润条件下养护，养护期应不少于7d。 1、脚手眼和废弃的孔洞，后补时应采用膨胀细石混凝土从墙体两侧分两次封堵密实。 消防箱、配电箱应安装完毕，四周用砖砌堵实，箱的背面铺钉钢丝网，钢丝网应盖过原预留 洞边150mm。 补充意见2、抹灰层与基层之间及各抹灰层之间应粘结牢固，抹灰应分层进行，严禁一遍。 3、窗洞及推拉门洞边墙面抹灰应预留5CM左右，待门窗框安装后二次抹灰补平。 4、平整度符合规范要求；垂直度局部墙面超过4mm，阴角局部超过4mm。应加强后期控制； 5、内墙玻纤网局部外露，施工中应加强控制在抹灰层中部。 6、落地灰应及时清理利用，避免浪费。 7、后附“一般抹灰检验批验收记录表”。 验收结论□同意按此样板施工 □同意按此样板施工，但应按“补充意见”进行完善□不同意按此“样板”施工。 建设单位：广德县固有资产投资经营有限公司 验收 单位 监理单位：广德县建达监理公司 施工单位：安徽宣城广恒建设工程有限公司
模板支架验收记录表 工程名称郑州市金水区鸿兴路中学1#、2#、3#教学楼 搭设部位高度跨度最大荷载 搭设班组班组长 操作人员持证人数证书符合性 专项方案编审程序符合性符合技术交底有安全交底有 钢管扣件 进场前质量验收情况符合要求材料、规格与方案的符合性符合要求使用前质量检查情况符合要求外观质量检查情况符合要求 检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性 立杆间距梁底+30mm 板底+30mm 步距+50mm 立杆垂直度≤0.75%且≯60mm 扣件拧紧40-65n.m 立杆基础 扫地杆设置 拉结点设置 立杆搭接方式 纵横向水平杆设置 剪刀撑 垂直纵、横向 水平（高度≥４m） 其它要求 施工单位检查验收结论方案设计人员验收结论： 设计者：验收时间：2014年月日 施工验收结论： 检查人员：项目技术负责人：项目经理: 公司安全部门负责人：检查时间：2014年月日 监理单位检查验收结论监理验收结论： 专业监理工程师：总监理工程师：验收时间：2014年月日
施工单位检查验收结论方案设计人员验收结论： 设计者：验收时间：2013年月日施工验收结论： 检查人员：项目技术负责人：项目经理: 公司安全部门负责人：检查时间：2013年月日 监理单位检查验收结论监理验收结论： 专业监理工程师：总监理工程师：验收时间：2013年月日 工程名称郑州市金水区鸿兴路中学1#、2#、3#教学楼验收部位 项 次 项目技术要求允许偏差（mm）检查方法与工具 1 地基 基础 表面坚实基础 - 观察 水准仪排水不积水 垫板不晃动 底座 不滑动 不沉降-10 2 立杆 垂直 度 搭设中检查偏差的 高度（m） 总高度按照10m标准用经纬仪或 吊线和卷尺H=10 误差±30 3 满堂支 撑架间 距 步距 1.5m 立杆间距 0.9m - ±20 钢尺 4 纵横水 平杆高 差 一根杆的两端- ±30 水平仪或水平尺同跨内两根纵向水 平杆高差 - ±10 5 扣 件 安 装主节点处各扣件中 心点相互距离 a≦150mm - 钢板尺同步立杆上两个相 隔对接扣件的高差 a≧500mm - 钢卷尺立杆上的对接扣件 至主节点的距离 a≦h/3 －钢卷尺纵向水平杆上的对 接扣件至主节点的 距离 a≦la/3 - 钢卷尺扣件螺栓拧紧扭力40～50N·m - 扭力扳手 6 剪刀撑斜拉杆与地面的倾角45°～60°- 角尺 7 脚手板 外伸长 度 对接 a=130 150mm 1≦300mm 卷尺搭接 A≧100mm l ≧200mm 卷尺