院感质量检查反馈表

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(最新)一、前言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，关系到患者安全、医疗质量和医院声誉。

为了不断提高医院感染管理水平，确保患者和医务人员的安全，本反馈表针对医院感染管理质量持续改进情况进行全面检查，并提出具体的改进意见和建议。

二、检查范围1. 医院感染管理组织机构及制度2. 医院感染预防与控制措施3. 医院感染监测与报告4. 医院感染暴发事件处理5. 医务人员培训与教育6. 医院感染管理信息化建设7. 医院感染管理质量改进三、检查内容与反馈（一）医院感染管理组织机构及制度1. 检查内容：（1）组织机构设置及人员配备（2）感染管理规章制度建立健全（3）感染管理质量控制指标制定2. 反馈：（1）组织机构设置合理，感染管理专职人员配备齐全，具备相关专业背景和资质。

（2）感染管理规章制度完善，涵盖医院感染预防与控制、监测、报告、培训等方面。

（3）感染管理质量控制指标明确，包括医院感染发生率、抗菌药物使用率、手卫生依从性等。

（二）医院感染预防与控制措施1. 检查内容：（1）手卫生管理（2）无菌操作技术（3）消毒隔离措施（4）抗菌药物合理使用（5）医院环境卫生2. 反馈：（1）手卫生管理：- 手卫生设施完善，包括洗手池、手消毒剂等。

- 医务人员手卫生依从性较高，达到90%以上。

- 定期开展手卫生培训，提高医务人员手卫生意识。

（2）无菌操作技术：- 无菌操作规程培训到位，医务人员熟练掌握无菌操作技术。

- 无菌操作环境整洁，无菌物品管理规范。

（3）消毒隔离措施：- 消毒剂使用规范，消毒效果监测合格。

- 隔离措施落实到位，防止交叉感染。

（4）抗菌药物合理使用：- 抗菌药物使用率控制在合理范围内，未发现滥用现象。

- 抗菌药物使用前进行病原学检查，根据药敏结果选择药物。

（5）医院环境卫生：- 医院环境整洁，定期进行环境卫生监测。

- 病房空气、物体表面、手卫生等监测指标合格。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。

2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。

3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。

4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。

5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。

三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格2024一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 检查日期：____________________3. 检查人员：____________________4. 检查科室：____________________二、检查项目及评分标准1. 感染管理组织架构（20分）- 是否建立感染管理组织架构：____________________（5分）- 是否明确各部门职责：____________________（5分）- 是否定期召开感染管理会议：____________________（5分）- 是否有感染管理培训计划：____________________（5分）2. 感染管理制度与流程（30分）- 是否制定感染管理制度：____________________（5分）- 是否制定感染管理流程：____________________（5分）- 是否对感染管理流程进行定期审查和修订：____________________（10分）- 是否对感染管理制度和流程进行培训和宣传：____________________（10分）3. 感染监测与报告（30分）- 是否开展感染监测工作：____________________（5分）- 是否定期分析感染监测数据：____________________（5分）- 是否及时报告感染病例：____________________（5分）- 是否对感染病例进行追踪调查和处理：____________________（5分）- 是否对感染暴发事件进行应对和总结：____________________（5分）- 是否对感染监测结果进行反馈和改进：____________________（5分）4. 感染控制措施（30分）- 是否落实手卫生制度：____________________（5分）- 是否对重点科室进行感染控制：____________________（5分）- 是否对医疗废物进行规范处理：____________________（5分）- 是否对医院环境进行清洁和消毒：____________________（5分）- 是否对医院设备进行维护和消毒：____________________（5分）- 是否对医院感染控制措施进行培训和宣传：____________________（5分）以下为详细内容：一、感染管理组织架构1. 医院感染管理组织架构完善，包括感染管理科、感染管理委员会、感染管理小组等，各部门职责明确，确保感染管理工作的顺利进行。

院感科质量检查、持续改进、追踪、反馈记录表
检查科室: 检查时间: 年
月日
主要检查内容：
1、建筑布局流程
2、质量管理
3、清洗消毒和灭菌效果
监测
4、手卫生与职业防护
5、教育培训
6、医疗废物管理
存在问题:
考核部门: 签名:
原因分析：（被检查科室填写):
整改措施:
整改时间: 年月日前签
名:
效果评价（主要是对上次整改措施的落实与成效评价、持续改进/改
进建议、反馈）：
评价时间: 年月日前签
名:
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
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医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。

为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。

现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。

二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。

2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。

3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。

三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。

（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。

2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。

（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。

3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。

（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。

（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。

4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。

（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。

5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。

（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。

四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。

于田县人民医院院感质量检查反馈表日期：2012年6月28日科室存在的问题内一科冰箱里有私人用品，消毒液浓度不达标。

内二科垃圾混放，七步洗手法不合格外一科消毒液浓度未达标；七步洗手法不合格。

外二科抢救车有过期药品，七步洗手法不合格。

妇科消毒液浓度未达标；七步洗手法不合格。

产科无菌物品的时间和日期超过有效期小儿科消毒液不达标，提问回答不正确。

五官科无菌区与污染区无标识、垃圾未分类急诊科一次性物品有过期现象。

感染科消毒液浓度不达标，七步洗手法不合格。

中医科紫外线消毒未做记录。

检验科垃圾混放，七步洗手法不合格。

供应室科室未成立质控小组，分工不明确，无菌观念差。

手术室手术完毕，未对器械进行及时消毒；垃圾分类不规范。

ICU室七步洗手法不合格，垃圾分类不正确。

口腔科医用垃圾和生活垃圾混放于田县人民医院院感质量检查反馈表日期：2012年7月27日科室存在的问题内一科七步洗手法不合格。

内二科七步洗手法不合格。

外一科开启的药品未写开启时间、日期外二科湿滑瓶用完未及时消毒。

妇科七步洗手法不合格。

产科消毒液浓度未达标。

小儿科消毒液更换未及时记录，七步洗手法不合格。

五官科冰箱有私人用品。

急诊科七步洗手法不合格。

感染科冰箱有私人用品，七步洗手法不合格。

中医科七步洗手法不合格。

检验科未严格执行消毒隔离制度。

供应室无菌物品没有标识手术室无菌包有过期想象。

ICU室七步洗手法不合格，垃圾分类不正确。

口腔科七步洗手法不合格于田县人民医院院感质量检查反馈表日期：2012年8月30日科室存在的问题内一科操作后未及时洗手。

内二科七步洗手法不合格。

外一科消毒液浓度未达标。

外二科七步洗手法不合格。

妇科七步洗手法不合格，护士素质欠缺。

产科湿滑瓶未及时消毒，七步洗手法不合格。

小儿科湿滑瓶未及时消毒，不清洁。

五官科清洁区污染区无明显标识、急诊科无菌溶液无开瓶时间；七步洗手法不合格。

感染科七步洗手法不合格。

中医科一人一针一管未达到要求；湿滑瓶未及消毒。

检查项目科室内一科内二科内三科内四科内五科外一科外二科骨科1. 医院感染病例上报2. 制度措施落实3. 科室的消毒隔离执行情况4. 医疗用品的使用5. 消毒剂的使用6. 医疗废物管理情况得分7. 人员职业防护8. 各种登记情况9. 院感知识掌握情况输液带未分离处理，肝素注射器重复使用，紫外线灯管有灰尘，棉签开口过大未及96 时封口。

控感质量检查登记不及时，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，医95 疗废物封口不合要求，9 月份业务学习未记录。

医疗废物包装不规范未粘贴标识，无菌棉签、碘伏未记录开启时间，业务学习记录95 不及时，配置的液体未记录配置时间，足浴盆消毒处理不规范。

处置间脏地面有针头、棉签，医务人员进入治疗室未戴口罩，湿化瓶内壁有污垢，96 注射器用后未及时毁形。

治疗室用的小桶脏有霉团，肝素注射器重复使用，配置液体未做到一瓶一消毒。

97 洗手液打开未记录开启时间，胰岛素未放置冰箱内，医疗废物桶脏，换药室内放置96 笤帚、物品摆放乱，无菌液体打开未记录开启时间。

医疗废物中混有生活垃圾，注射器用后未及时毁形，输液带未分离处理，换药室无97 菌柜内有杂物，切开包过期，医疗废物桶有血迹。

输液带未分离处理，注射器用后未及时毁形，棉签未记录开启时间，紫外线灯管有95 灰尘，换药室内抽屉内物品分类不合理。

妇产科手消毒液过期，医疗废物分类不明确，治疗车、治疗盘用后处理不及时有血迹，检查室未配置手96 消毒液、吸引器管道处理不彻底。

五官科医疗废物包装不规范，医疗废物回收登记不及时，无菌脱脂棉过期。

96 儿科医疗废物桶盖敞开、输液带未分离处理，一次性用品用后未及时处置，穿刺室治疗95 盘脏、乱，储药间内物品摆放乱。

临产室碘伏、生理盐水注射液打开未记录开启时间，备用的吸氧装置未按要求消毒、更换，96 喉镜存放容器有灰尘，空气消毒机出风口有灰尘，吸引器管道脏、处理不彻底。

透析室手术室重症医学科新生儿监护室消毒供应室急诊科共性问题整改意见C 区手消毒液过期，砂轮存放容器可见发霉团，穿刺针容器过满未及时处理，透析94 机屏表面有灰尘。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 检查日期：____________________3. 检查人员：____________________4. 被检查科室：____________________二、督查内容1. 医院感染管理组织机构及制度（1）组织机构完善程度：____________________（2）制度完善程度：____________________（3）感染管理培训情况：____________________（4）感染管理职责明确程度：____________________2. 感染管理措施（1）手卫生：①手卫生设施配备：____________________②手卫生执行情况：____________________③手卫生培训与宣传：____________________ （2）无菌操作：①无菌操作规范执行情况：____________________②无菌物品管理：____________________③无菌操作环境：____________________（3）消毒隔离：①消毒剂使用：____________________②消毒隔离措施执行：____________________③消毒隔离设施配备：____________________ （4）医疗废物处理：①医疗废物分类：____________________②医疗废物处理流程：____________________③医疗废物处理设施：____________________3. 感染监测（1）医院感染监测：①医院感染病例监测：____________________②医院感染暴发监测：____________________③医院感染监测数据分析：____________________ （2）环境卫生监测：①空气质量监测：____________________②水质监测：____________________③环境卫生监测频率：____________________4. 感染控制效果（1）医院感染发生率：____________________（2）医院感染控制措施落实：____________________（3）医院感染控制效果评价：____________________三、问题与改进措施1. 存在问题（1）组织机构与制度：①组织机构不完善：____________________②制度不健全：____________________③感染管理培训不足：____________________（2）感染管理措施：①手卫生：- 手卫生设施不足：____________________- 手卫生执行不到位：____________________- 手卫生培训与宣传不够：____________________②无菌操作：- 无菌操作规范执行不力：____________________ - 无菌物品管理不规范：____________________- 无菌操作环境不达标：____________________③消毒隔离：- 消毒剂使用不当：____________________- 消毒隔离措施执行不到位：____________________ - 消毒隔离设施不完善：____________________④医疗废物处理：- 医疗废物分类不清：____________________- 医疗废物处理流程不完善：____________________ - 医疗废物处理设施不足：____________________（3）感染监测：①医院感染监测：- 监测病例不全面：____________________- 监测数据不准确：____________________- 监测分析不深入：____________________②环境卫生监测：- 监测频率不足：____________________- 监测数据记录不完整：____________________- 监测设施不完善：____________________2. 改进措施（1）组织机构与制度：①完善组织机构：建立完善的感染管理组织架构，明确各级职责。

医院感染管理质量持续改进监测反馈表一、前言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，关系到患者安全和医疗质量。

为了持续改进医院感染管理工作，提高医疗服务水平，本反馈表对医院感染管理的现状进行了全面监测和分析，并提出针对性的改进措施。

二、监测内容1. 医院感染管理组织架构及制度（1）组织架构医院感染管理组织架构完善，设有感染管理科，负责全院感染管理工作。

感染管理科与临床科室、医技科室、后勤保障部门等紧密合作，形成了上下联动、横向协调的工作机制。

（2）制度完善医院感染管理制度完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面。

各项制度制定科学、合理，具有可操作性。

2. 医院感染监测与控制（1）感染监测医院感染监测工作全面开展，对重点科室、重点环节、重点人群进行监测。

监测内容包括医院感染病例监测、病原微生物监测、消毒隔离措施落实情况等。

（2）感染控制针对监测结果，医院感染管理部门采取了一系列控制措施，如加强手卫生、提高消毒隔离质量、加强抗菌药物合理使用等。

同时，对感染暴发事件进行及时调查、处理和报告。

3. 医院感染管理培训与宣传（1）培训医院感染管理部门定期组织感染管理培训，提高全院医护人员感染防控意识。

培训内容包括感染预防与控制、消毒隔离、抗菌药物合理使用等。

（2）宣传通过宣传栏、海报、网络等多种形式，加强医院感染管理知识的宣传，提高医护人员和患者的感染防控意识。

4. 医院感染管理质量改进（1）制定改进计划根据医院感染监测结果，制定针对性的改进计划，明确改进目标、措施、责任人和时间节点。

（2）实施改进措施针对改进计划，全院上下共同努力，实施改进措施。

如加强手卫生、提高消毒隔离质量、优化抗菌药物使用等。

三、监测结果分析1. 医院感染管理组织架构及制度经过监测，医院感染管理组织架构完善，制度制定科学、合理。

但部分科室对感染管理制度的执行力不足，需要进一步加强培训和监督。

2. 医院感染监测与控制感染监测结果显示，医院感染发生率呈下降趋势，但部分科室感染病例仍较多。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查人员：____（具体人员名单）4. 检查内容：根据《医院感染管理办法》及相关规定，对医院感染管理进行全面检查。

二、检查情况反馈1. 医院感染管理制度与政策落实情况：（1）医院感染管理组织架构完善，设有感染管理科，感染管理科与临床科室、职能科室之间沟通顺畅。

（2）医院感染管理制度完善，包括感染病例报告、感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用、医疗废物处理等方面的制度。

（3）感染管理科对医院感染相关政策、法规、标准进行宣传和培训，确保医护人员掌握相关知识。

（4）医院领导重视感染管理工作，定期召开感染管理工作会议，研究解决感染管理中的问题。

2. 医院感染监测与控制情况：（1）感染病例报告制度落实到位，医护人员能够主动报告感染病例，感染病例报告率较高。

（2）医院开展感染监测工作，对重点科室、重点环节进行监测，监测数据真实可靠。

（3）医院感染控制措施到位，对感染病例进行及时隔离治疗，有效降低感染传播风险。

（4）医院定期对感染控制工作进行总结分析，针对存在问题制定整改措施。

3. 医院感染预防与控制措施：（1）手卫生管理到位，医护人员能够自觉执行手卫生规范，手卫生设施齐全。

（2）消毒隔离措施落实到位，对重点科室、重点环节进行定期消毒，消毒效果达标。

（3）抗菌药物使用合理，医院开展抗菌药物合理应用培训，医护人员掌握抗菌药物使用原则。

（4）医疗废物处理规范，医疗废物分类、收集、转运、处置符合相关规定。

4. 医院感染管理培训与宣传：（1）医院定期开展感染管理培训，提高医护人员感染管理知识水平。

（2）感染管理科与临床科室密切合作，开展感染管理知识宣传活动。

（3）医院制定感染管理宣传资料，通过多种途径进行宣传。

（4）医院感染管理培训与宣传工作得到医护人员广泛认可，提高了感染管理意识。

三、整改督查记录1. 整改措施：（1）加强感染管理组织建设，完善感染管理制度，提高感染管理效能。

医院感染质量检查反馈记录登记记录日期：2021年10月1日检查人员：张医生、李护士长、王管理员检查地点：综合医院一、检查情况1.环境消毒情况本次检查对医院的病房、走廊、电梯间、洗手间等区域进行了全面检查。

整体来看，各区域的消毒工作做得较好，病房内定时通风，空气质量良好。

但部分电梯间及洗手间存在消毒不及时的现象，已及时提醒相关人员加强消毒工作。

2.无菌操作情况在检查过程中，我们随机抽查了部分医护人员的手卫生情况，大部分医护人员能够按照规范进行手卫生。

但在抽查中发现，部分医护人员在操作过程中未严格按照无菌原则进行，如换药、拔针等操作。

已对相关人员进行提醒，并要求其加强无菌观念。

3.医疗废物处理情况本次检查发现，医院各科室的医疗废物分类放置、标识清晰，废物处理流程规范。

但部分科室在废物收集过程中存在容器标识不明确、满溢现象，已要求相关科室加强管理，确保医疗废物得到安全、有效的处理。

4.手卫生情况在检查过程中，我们对医护人员的手卫生情况进行了一定程度的抽查。

从整体情况来看，大部分医护人员能够按照规范进行手卫生，但仍有一部分人员在操作过程中忽视手卫生，存在安全隐患。

已对相关人员进行教育，并要求其养成良好的手卫生习惯。

5.防护用品使用情况本次检查发现，医院各科室的防护用品摆放整齐，标识清晰。

但在实际操作过程中，部分医护人员存在不规范使用防护用品的现象，如佩戴口罩不规范、手套使用不当等。

已对相关人员进行提醒，并要求其严格按照规范使用防护用品。

二、反馈意见1.加强消毒工作，确保医院环境的清洁与安全。

2.提高医护人员无菌操作意识，严格按照无菌原则进行操作。

3.加强医疗废物管理，确保废物得到安全、有效的处理。

4.养成良好的手卫生习惯，降低医院感染的风险。

5.严格按照规范使用防护用品，提高个人防护意识。

三、整改措施1.加强消毒培训，提高消毒人员的业务水平，确保各区域消毒工作的落实。

2.开展无菌操作培训，提高医护人员的无菌意识，严格按照无菌原则进行操作。

医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和医疗资源的合理利用。

为加强医院感染管理，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会相关要求，结合我院实际情况，制定本监测反馈表。

本表旨在全面、深入地了解我院感染管理现状，发现存在的问题，为持续改进提供依据。

二、监测指标1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数占同期住院患者总数的比例。

（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数占同期各科室住院患者总数的比例。

（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。

2. 医院感染防控措施落实情况（1）手卫生依从性：抽查期内医护人员手卫生执行率。

（2）消毒灭菌合格率：对手术室、供应室、重症监护室等科室的消毒灭菌效果进行监测，计算合格率。

（3）隔离措施落实率：对疑似或确诊感染患者采取隔离措施的情况进行监测，计算落实率。

3. 抗菌药物使用情况（1）抗菌药物使用率：统计期内抗菌药物使用人次占同期住院患者总人次的比例。

（2）抗菌药物合理使用率：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，评估抗菌药物使用的合理性，计算合理使用率。

（3）多重耐药菌感染发生率：统计期内多重耐药菌感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。

4. 医院感染暴发事件（1）医院感染暴发事件发生次数：统计期内医院感染暴发事件的发生次数。

（2）医院感染暴发事件调查处理情况：对发生的医院感染暴发事件进行调查处理，分析原因，制定整改措施。

三、监测结果1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数为XXX例，占同期住院患者总数的比例为XX%。

（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数及占比分别为：内科XX%，外科XX%，妇产科XX%，重症监护室XX%。

（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数及占比分别为：细菌XX%，病毒XX%，真菌XX%，其他XX%。

医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医疗安全。

为了进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院开展了感染管理质量持续改进检查。

现将检查结果反馈如下，以期为我院感染管理工作提供参考和改进方向。

二、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日至____年__月__日2. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3. 检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等方面4. 检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机访谈、操作考核等方式进行三、检查结果及分析（一）医院感染管理组织架构1. 优势：（1）医院领导高度重视感染管理工作，将其纳入医院发展规划和年度工作计划。

（2）成立感染管理领导小组，明确分管领导，设立感染管理科，负责全院感染管理工作。

（3）感染管理科人员配置齐全，具备专业素质和业务能力。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理工作重视程度不够，未设立兼职感染管理员。

（2）感染管理科与部分临床科室沟通不足，工作衔接不畅。

（二）制度落实1. 优势：（1）制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。

（2）定期对各项制度进行修订和更新，确保其符合实际工作需要。

（3）加强对制度落实的监督和考核，对存在的问题及时进行整改。

2. 不足：（1）部分科室对感染管理制度的掌握程度不够，执行力度不足。

（2）部分制度在实际操作中存在一定难度，需要进一步优化和简化。

（三）感染预防控制1. 优势：（1）定期开展感染预防控制知识培训，提高全院员工的感染防控意识。

（2）严格执行无菌操作规范，降低手术部位感染等风险。

（3）加强多重耐药菌管理，落实隔离措施，防止交叉感染。

2. 不足：（1）部分科室对感染预防控制工作重视程度不够，存在侥幸心理。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 感染管理科负责人：____________________3. 督查时间：____________________4. 督查人员：____________________5. 被督查部门：____________________二、督查项目及评分标准1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织是否健全，职责明确（2分）（2）感染管理科人员配置是否符合要求（2分）（3）感染管理科工作人员培训及持证上岗情况（2分）2. 感染管理制度与流程（1）感染管理制度是否完善，更新及时（2分）（2）感染防控措施是否具体、可行（2分）（3）感染病例监测、报告、处理流程是否规范（2分）3. 感染管理培训与教育（1）全院性感染管理培训开展情况（2分）（2）科室内部感染管理培训情况（2分）（3）新员工感染管理培训及考核情况（2分）4. 感染管理质量控制（1）感染管理质量控制指标是否明确（2分）（2）感染管理质量控制数据是否真实、完整（2分）（3）感染管理质量控制分析及改进措施（2分）5. 感染暴发应急预案与处置（1）感染暴发应急预案是否制定并完善（2分）（2）感染暴发应急处置流程是否明确（2分）（3）感染暴发应急演练情况（2分）6. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划及实施情况（2分）（2）医院感染病例报告、分析、反馈情况（2分）（3）多重耐药菌感染防控措施（2分）7. 感染管理资源配置与保障（1）感染管理科人员、设备、设施配置情况（2分）（2）感染管理科工作经费保障情况（2分）（3）感染管理信息化建设情况（2分）三、督查情况及反馈1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织健全，职责明确，但部分部门职责分工不明确，需进一步优化。

（具体建议：____________________）（2）感染管理科人员配置不足，建议增加人员。