绝经激素治疗(MHT)新进展与药物选择

绝经相关症状激素治疗研究进展摘要：随着女性年龄的增长，其体内激素水平也会发生变化，大部分妇女会在50岁左右进入绝经期。

绝经期是女性生命发展的必经时期，因体内雌激素水平的快速下降，部分女性会出现一些不适症状，如血管舒缩、泌尿生殖道萎缩、骨质疏松、心血管疾病等，对其自身健康造成危害。

激素治疗是当前临床上主要采取的治疗手段，也是预防绝经期相关症状的重要方式。

本文将介绍绝经与激素治疗的相关内容，总结当前绝经激素治疗的研究与应用现状，指出治疗研究中的不足，为绝经激素治疗的深入研究提供参考。

关键词：绝经症状；激素治疗；研究进展；副作用引言部分随着我国人口老龄化的不断推进，国内绝经期女性占比有所增加，绝经后女性的身体健康状态将影响其生活质量，因此医学人员应将绝经期不良症状的预防与治疗作为重要的研究课题，为更多绝经期妇女提供帮助。

绝经期女性的卵巢功能下降，身体激素水平发生变化，部分患者受到激素变化的影响出现了病理性症状，如神经精神症状、躯体症状等。

雌激素的科学补充可有效改善以上绝经期症状，帮助女性调节身体内分泌，保持内环境的平衡。

以下将对绝经症状以及激素治疗技术进行详细论述。

一、绝经与激素治疗简介随着年龄的增长，女性的卵巢功能、激素水平也会发生相应的变化，当雌激素水平低于一定水平后，女性的自身生殖功能将减弱，正式进入围绝经期，也是人们常说的更年期。

绝经是所有女性必然经历的阶段，而绝经的过渡期与后期时间在女性的完整生命历程中的占比是相当大的。

如果不能够在绝经期保持良好的身体状态和心理状态，那么女性将会受到非常长时间的侵扰，对其更年期之后的生活造成严重影响。

根据相关报道，75%以上的女性在绝经过渡期都出现了潮热、盗汗等症状，其中部分患者症状严重，需要接受药物治疗，还有的患者症状持续时间较长，可达到10年以上，对其绝经后的生活造成影响[1]。

绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）即通过合理补充雌激素、延缓女性卵巢功能衰竭改善绝经期相关症状的治方法，该方法因治疗效果好、安全性高以及能够预防慢性疾病等优势在临床上得到广泛应用[2]。

绝经期综合征及绝经后激素补充诊治原则绝经是一种生命现象，是每个女性都要经历的阶段。

绝经期分为绝经前期、绝经后期、绝经过渡期、围绝经期和更年期。

绝经后综合征是指妇女在绝经各期出现的一系列症状。

绝经后激素补充治疗（MHT）主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，给予个体化低剂量雌激素或孕激素治疗。

对于有子宫者，需要补充雌激素同时添加孕激素治疗，临床上称作雌孕激素治疗（EPT）；对于无子宫者，多采用单一雌激素治疗（ET）。

MHT应用于绝经早期有症状的中年妇女进行激素替代治疗（HRT），对于骨骼、心血管和神经系统有长期保护作用，对于预防骨折有一定的作用，对既往未使用HRT的年龄大于60岁的妇女，不推荐使用HRT。

诊断妇女最后一次月经来潮后12个月即可确诊。

绝经的真正含义并非指月经停止，而是指卵巢功能的衰竭。

治疗自围绝经期开始，月经紊乱、血管舒缩症状和精神症状在多数妇女身上发生，随之而来的是泌尿生殖道萎缩和神经精神症状逐渐明显。

在绝经晚期，骨质疏松、心脑血管疾病和老年痴呆的发生也与雌激素缺乏息息相关。

因此，雌激素的补充仍然是临床用于改善更年期妇女生命质量和生活质量的一项必要的、不可或缺的医疗措施。

对于绝经过渡期和绝经后期管理的决策，首先应推动相关知识的教育、宣传，内容涵盖中老年健康生活方式、系统管理HRT妇女相关信息、HRT的益处、HRT 的个性化治疗及其治疗的利弊、"窗口期"的启动等。

HRT是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。

健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，对保持心血管和神经系统的健康、降低乳腺肿瘤发病风险也都有较大益处。

心理健康是健康的重要组成部分，良好的心态对于身体健康极为有益。

规律运动可以降低总的死亡率和心血管疾病导致的死亡率。

有数据表明，经常参加运动的人，其身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度及生命质量都更好，并且心脏不良事件、卒中、骨折、乳腺癌发生概率都显著降低。

2023中国绝经管理与绝经激素治疗指南（最全版）摘要绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降和缺乏导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。

绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年女性的慢性疾病，改善其健康水平和生命质量。

绝经健康管理应从绝经过渡期开始，包括全面的生活方式调整，并在专业医务工作者指导下对适宜人群开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施。

由中国绝经学领域的各位专家对国内外最新循证医学证据进行了深入分析，并参考最新国际相关指南后，结合我国的具体情况，制定了《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》，为各级医师临床实践提供指导性意见。

前言由于人类寿命的延长，可出现各种器官功能衰退，引发相关疾病。

绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降及缺乏导致女性绝经相关症状，如月经紊乱、潮热出汗、睡眠障碍、情绪变化及全身肌肉关节痛等；而且长期缺乏雌激素可增加代谢性疾病的风险，包括钙代谢及糖、脂代谢异常，如骨质疏松症和心脑血管疾病等。

绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年慢性疾病的发生，加强绝经管理势在必行。

由于传统观念、文化程度等多种因素的影响，大众并未充分认识到绝经所带来的各种危害。

中国女性预期寿命接近80岁，为广大人民群众提供全生命周期的健康保健是医务工作者的使命。

根据我国2018年人口统计资料，50岁以上的女性人口已超过2亿。

绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段。

绝经健康管理应从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗（menopausal hormone therapy，MHT）在内的各项医疗干预。

目前的证据表明，MHT是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案，MHT的本质就是弥补增龄引起的卵巢功能衰竭而采取的一项治疗措施。

经过国内外近几十年来不断研讨和实践后，MHT已日趋成熟。

2024绝经激素治疗的适应证和禁忌证绝经健康管理应从绝经过渡期开始，包括全面的生活方式调整，并在专业医务工作者指导下对适宜人群开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施。

关于MHT的适应证和禁忌证，来看《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》。

适应证1.绝经相关症状：月经紊乱，血管舒缩症状（VMS）（潮热、出汗），睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠），疲乏无力，情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、情绪低落、常感孤独、敏感多疑）（1类），躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）（2A类），但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。

2.绝经生殖泌尿综合征（GSM）相关症状（1类）：GSM包括与绝经雌激素缺乏相关的生殖道及泌尿系统的症状及体征。

生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛；泌尿系统症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染。

3.存在骨质疏松症高危因素,低骨量,绝经后骨质疏松症及有骨折风险（1类）：高危因素包括：绝经尤其是早绝经，早发性卵巢功能不全（POI）,脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）家族史，维生素D及钙等营养摄入不足，低体重［体重指数（BMI）<18.5kg∕m2］l缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良的生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素等药物。

临床常用骨质疏松症一分钟试题及亚洲人骨质疏松症自我筛查工具（OSTA）来判断是否存在骨质疏松症的高危因素。

基于骨密度的测定结果诊断低骨量及绝经后骨质疏松症，WHO推荐双能X线吸收法（DXA）检查,绝经女性测定值低于同性别同种族健康成年人骨峰值2.5个标准差（即T值≤-2.5SD）诊断骨质疏松症z T值在-1~-2.5SD诊断低骨量。

如发生过脆性骨折，无论骨密度测定是否到达诊断标准也可诊断骨质疏松症。

对于POI 及未绝经女性，建议以测定值低于同性别同年龄健康人均值2.0个标准差（即Z 值≤-2.0SD）定义低骨量。

中国MHT方案选择及流程中国MHT的方案和药物流程目前，国际国内相关绝经激素治疗（MHT）的给药方案主要有4种: ①单用孕激素; ②单用雌激素; ③联合应用雌、孕激素; ④替勃龙( tibolone)。

单用孕激素方案通过后半周期或全周期使用孕激素，主要改善卵巢功能衰退过程中出现的月经失调问题，也可以部分缓解绝经早期症状，重要的是对子宫内膜有保护作用，避免因长期单一雌激素刺激导致内膜过度增生或异常增生。

一般建议采用天然或接近天然的孕激素，每周期至少使用10 ～14 天。

单用雌激素方案适用于已切除子宫的妇女出现低雌激素症状。

因为无子宫内膜的存在，所以不需要使用孕激素来保护子宫内膜。

药物的选择为天然雌激素为宜，每日应用剂量以症状改善为度。

天然雌激素符合生理，用药后可测得体内水平，便于监测。

联合应用雌、孕激素方案适用于有完整子宫的妇女，分为序贯法( 周期序贯或连续序贯) ，以及连续联合法。

序贯法的方案模拟生理周期，在全周期应用雌激素的基础上，后半周期加用孕激素10～14 日，因此可有“月经样”周期性出血。

连续联合方案是每日均联合应用小剂量雌孕激素，连续不间断，因此可避免周期性出血。

临床上可根据用药女性是否愿意来“月经”的意愿选用不同方案。

替勃龙方案因替勃龙的主要成分7-甲基异炔诺酮在口服后迅速代谢成3 种化合物，从而发挥雌激素样、孕激素样和雄激素样活性，类似雌孕激素连续联合方案，无月经样出血。

至今替勃龙已在91个国家获批用于治疗绝经综合征，其中55个国家同时获批用于预防绝经后骨质疏松症。

替勃龙作为连续联合方案用药推荐1. 25-2. 50 mg/d。

MHT 的规范流程围绝经期门诊MHT 的随访对于接受了MHT的患者，在用药过程中要进行随访，并特别建议在围绝经期门诊或妇科内分泌门诊进行随访。

初始MHT的患者，分别在用药1 个月、3 个月、6个月进行复诊随访。

在MHT随访中主要有3 项内容，评价疗效、观察用药副反应、调整MHT方案。

2023年执业药师之西药学综合知识与技能高分通关题型题库附解析答案单选题（共30题）1、对于绝经综合征患者，可根据患者的病情或用药需求，采用不同的药物制剂或给药方式进行绝经激素治疗（MHT）A.雌二醇／雌二醇-地屈孕酮片B.雌二醇一屈螺酮片C.戊酸雌二醇／雌二醇-醋酸环丙孕酮片D.17β一雌二醇E.普罗雌烯阴道胶丸【答案】 C2、可引起“双硫仑样反应”，给药期间、给药结束1周内应禁止饮酒的是A.阿奇霉素B.莫西沙星C.阿米卡星D.头孢哌酮E.青霉素【答案】 D3、嗜酸性粒细胞正常参考区间是A.0～0.01B.0.005～0.05C.0.03～0.08D.0.20～0.40E.0.50～0.70【答案】 B4、关于他汀类和贝特类的联合使用，下列说法正确的是A.早晨服用B.晚间服用C.早晚分别服用D.早晨服用贝特类，晚上服用他汀类E.晚上服用贝特类，早晨服用他汀类【答案】 D5、体操运动员使用后，可减慢心率、减少心肌耗氧量，消除比赛前紧张心理，因此被列入兴奋剂管理的药物是A.利血平B.氢氯噻嗪C.阿替洛尔D.依那普利E.氨氯地平【答案】 C6、可出现认知功能受损、谵妄、跌倒的是A.哌替啶B.双嘧达莫C.甲氧氯普胺D.苯二氮E.速释硝苯地平【答案】 D7、治疗大肠埃希菌所致的尿路感染，不宜选用的抗菌药物是A.左氧氟沙星B.阿莫西林C.头孢呋辛D.阿奇霉素E.复方磺胺甲噁唑【答案】 D8、应用华法林抗凝过程中，出现严重出血时，可应用急救的药物是A.维生素K1B.维生素K3C.维生素K4D.维生素B1E.维生素B12【答案】 A9、尿失禁治疗的首要处理原则是A.除去诱因和针对原发病进行治疗B.调整生活方式C.进行行为治疗D.药物治疗E.手术治疗【答案】 A10、在配制静脉输液时，不宜用氯化钠注射液溶解的药品是A.青霉素B.两性霉素BC.维生素KD.盐酸万古霉素E.硫酸庆大霉素【答案】 B11、以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应该首选的降糖药是A.阿卡波糖B.格列本脲C.罗格列酮D.二甲双胍E.瑞格列奈【答案】 C12、患儿，女，4岁半，身高110cm，体重15KG，一天前发热(39℃)，咽喉痛，无咳嗽、吐血，家长主诉在家中应用退烧药治疗，发病左右出现腹泻，约2~5次大便，量少，黄色粘液便，呕吐一次。

2023年执业药师之西药学综合知识与技能能力测试试卷A卷附答案单选题（共30题）1、对于绝经综合征患者，可根据患者的病情或用药需求，采用不同的药物制剂或给药方式进行绝经激素治疗（MHT）A.雌二醇／雌二醇-地屈孕酮片B.雌二醇一屈螺酮片C.戊酸雌二醇／雌二醇-醋酸环丙孕酮片D.17β一雌二醇E.普罗雌烯阴道胶丸【答案】 B2、妊娠期妇女甲亢首选A.甲巯咪唑B.丙硫氧嘧啶C.碘化钾D.放射性131IE.碳酸锂【答案】 B3、药品浓度表示方法不当，归属于A.产品缺陷B.管理缺失C.操作失误D.患者经济拮据E.认知缺失或障碍【答案】 A4、设置专供患者阅读的《顾客药物信息详解》的是A.《中国国家处方集》B.《药物事实与比较》C.《美国药典药物信息》D.《马丁代尔药物大典》E.《美国医院处方集服务处：药物信息》【答案】 C5、属于非麻醉性强效镇咳药，起效迅速，抑制外周传入神经，也可部分抑制咳嗽中枢的药物的是A.苯丙哌林B.右美沙芬C.可待因D.羧甲司坦E.咖啡因【答案】 A6、患者，男，25岁，咳嗽、咳痰伴胸痛，发热，体温38．5℃，入院检查肺部湿哕音，WBC12×109／L，X线显示片状、斑片状浸润性阴影及间质性改变，不伴胸腔积液。

A.头孢羟氨苄B.头孢克洛C.红霉素D.头孢噻肟E.头孢吡肟【答案】 A7、某女性，32岁，2天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴腰痛。

查体：T38℃，肾区叩击痛，血分析见WBC15×10A.首选针对革兰阳性菌的药物B.抗菌药物在尿和肾内的浓度要高C.选用肾毒性小、副作用少的抗菌药物D.如该患者为妊娠期，可选用氨苄西林E.为患者留取标本后，尽快开始经验性治疗【答案】 A8、属于药物信息服务的最重要的部分的是A.对问题进行确定并归类B.对文献进行评价、分析和整理C.确立有效的检索方法、查阅文献D.形成答案并以口头形式提供给询问者E.了解问询人一般资料及询问问题的背景资料【答案】 D9、下列具有肝药酶诱导作用的药物中，所抑制的酶系类型最多的是B.卡马西平C.苯妥英钠D.苯巴比妥E.地塞米松【答案】 A10、患者，女，35岁，部分发作性癫痫病史12年，最初使用苯妥英钠单药治疗，6个月前因癫痫病情控制不佳，提高苯妥英钠剂量，因不能耐受不良反应换用卡马西平联合丙戊酸钠治疗，癫痫得到控制。

绝经激素治疗的诊疗管理一、绝经激素治疗是医疗措施，需规范进行MHT 是以雌激素补充为核心的一种疗法，是唯一能够一揽子解决绝经相关问题的医疗措施，既可以有效缓解绝经相关症状，还可以有效预防绝经相关的老年性退化性问题，如骨质疏松症等。

2018 年版中国绝经管理与绝经激素治疗指南指出，MHT 是一项医疗措施，启动MHT 应在有适应证、无禁忌证、且绝经女性本人有通过MHT 改善生命质量的主观意愿的前提下尽早开始。

MHT 的适应证包括: 绝经相关症状、生殖泌尿道萎缩的相关问题、低骨量及骨质疏松症; 禁忌证包括: ① 已知或可疑妊娠; ② 原因不明的阴道流血; ③ 已知或可疑患有乳腺癌; ④ 已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤; ⑤ 最近6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病; ⑥ 严重肝肾功能不全; ⑦ 血卟啉症、耳硬化症; ⑧ 现患脑膜瘤( 禁用孕激素) 。

MHT 治疗期间，有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素，以保护子宫内膜; 已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素。

治疗应当在出现低雌激素问题时尽早开始，年龄＜60 岁或绝经10 年内应用MHT，缓解血管舒缩症状、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比最高。

全身MHT 是缓解更年期相关的血管舒缩症状最有效的方法，一项包括24 项随机对照试验的Cochrane 综述显示，单用雌激素或雌孕激素联合治疗可使每周潮热频率减少75% ，严重程度下降87%。

MHT 治疗启动前，需要了解患者需求，进行充分医患沟通，向患者充分阐明MHT 的利弊，MHT 可以有效缓解绝经相关症状，改善皮肤状态，协助保持体型，坚持使用能在骨骼健康以及心血管疾病方面得到获益。

一旦停药，则可能出现症状反复、骨骼健康和心血管疾病的获益消失。

坚持使用MHT，可以延长健康预期寿命，使患者活得更久，活得更好。

更年期女性除了存在卵巢功能衰退，身体其他器官也可能发生疾病，绝经管理涉及内分泌科、妇科、内科、心血管科、精神科、神经科、骨科、老年科、康复科等临床多学科内容，绝经领域的医生需要有充分的知识储备，建议建立多学科诊疗团队，全面解决绝经的相关健康问题。