静脉穿刺留置针知情同意书

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

Y型静脉留置针延长管直式固定与U型固定的对比观察孙敏;莫小玲;邵萍萍;王燕;白亚娟【摘要】目的观察Y型静脉留置针在前臂中上段静脉使用时 ,其延长管采用直式固定法与传统 U型固定法对患者的影响.方法将180例患者随机分为观察组和对照组 ,观察组采用直式固定法 ,对照组采用 U型固定法 ,对两组患者在导管内回血、堵管、静脉炎、液体渗出、意外拔管的发生率、留置天数以及患者的舒适度等方面进行观察比较.结果观察组导管内回血、堵管、液体渗出、静脉炎、意外拔管的发生率分别为63 .10% 、3 .60% 、0 .00% 、41 .70% 、0 .00% ,对照组分别为45 .30% 、3 .50% 、1 .20% 、33 .70% 、0 .00% ;其中 ,两组导管内回血的发生率比较差异有统计学意义(P<0 .05) ,其余差异均无统计学意义(P>0 .05);两组患者的留置时间、舒适度比较也无统计学意义(P>0 .05).结论患者前臂中上段静脉使用Y型留置针治疗时 ,延长管采用直式固定对患者的影响与传统U型固定无差异 ,提示临床上两种固定方法均可采用 ,且前者操作更为方便.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2015(030)024【总页数】3页(P2273-2275)【关键词】静脉留置针;导管固定;静脉输液;护理【作者】孙敏;莫小玲;邵萍萍;王燕;白亚娟【作者单位】浙江省中医院下沙院区 ,浙江杭州310018;浙江省中医院下沙院区 ,浙江杭州310018;浙江省中医院下沙院区 ,浙江杭州310018;浙江省中医院下沙院区 ,浙江杭州310018;浙江省中医院下沙院区 ,浙江杭州310018【正文语种】中文【中图分类】R472静脉留置针又称套管针，是临床输液的重要工具。

Y型静脉留置针是目前临床常用的留置针类型，在操作中延长管一般都采用U型固定［1］，但当临床护士在选择前臂中上段血管行静脉留置针输液时，为方便操作常采取直式固定法。

有创操作及处置知情同意书鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍：一、采血化验患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。

2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。

3、其他意外情况。

二、应用静脉留置套管针1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。

2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。

3、可能出现下列不良后果：1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏三、应用吸痰法1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。

2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况：1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。

2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。

3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。

四、应用鼻饲法1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。

2、可能出现下列不良后果：1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。

2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。

3）损伤食管粘膜。

五、应用保护性约束带1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。

2、可能出现下列不良后果：1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。

患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见：患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系：签字日期：年月日时。

产科护理技术操作知情同意书姓名年龄岁床号住院号诊断欢迎您来我科住院分娩，我们将为您提供优质的医疗护理服务，为了确保医疗护理工作的顺利进行，在您住院过程中，我们将会为您进行以下护理操作：一、为了及时了解胎儿宫内情况，在住院期间，我们会根据孕周及病情每天定时听取胎心音。

此外，我们将教您如何正确数胎动，您应在早、中、晚各数1小时胎动次数，每小时胎动次数应不少于3次，若胎动次数异常，请您及时告知医护人员。

二、因病情需要可能给予您氧气吸入，吸氧可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体缺氧状态。

三、由于您的病情需要，护士遵医嘱给予您静脉输液，为了减少每天静脉穿刺的痛苦，我们将会给予您静脉留置针，输完液后做封管处理，在保留过程中，会给您的日常生活带来不便，请您配合。

四、若病情需要，护士遵医嘱给予您导尿及留置尿管。

在操作过程中可能会出现不适，我们会尽量轻柔操作，减轻您的痛苦，请您给予配合。

五、由于病情需要，需连续监测生命体征及血液动力学变化，我们会遵医嘱给予您心电监护，在使用过程中，当心电监护的某一参数出现异常时，该仪器会自动发出警报，使医护人员及时发现，采取相应措施进行处理，请您不必惊慌。

六、产褥期请注意会阴清洁，护士常规给予您会阴擦洗，并观察会阴切口及恶露情况，也请您使用清洁的用品，预防感染，若您有会阴切口，请您尽量向健侧卧位。

七、根据病情需要，护士会遵医嘱给予您肌内注射或静脉输液，请给予配合。

在输液过程中，我们会随时观察，如有不适请立即报告医护人员，同时请您切记不要随意调节液体滴速。

八、为了新生儿的健康，护士会定期给新生儿沐浴、皮肤护理、脐部护理等操作，请您给予配合。

九、新生儿出生后，护士会根据具体情况给予新生儿卡介苗、乙肝疫苗免疫接种，若护士向您核对情况，请您向护士提供真实的信息。

上述检查有可能会给您带来不适，希望您能够理解，谢谢您的合作！患者或家属签字护士签字年月日。

WS/T 433-2013静脉治疗护理技术操作规范1 范围本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。

本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员。

2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则WS/T 313 医务人员手卫生规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件3.1静脉治疗 infusion therapy将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等。

3.2中心静脉导管central venous catheter经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

3.3经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

3.4输液港implantable venous access port完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

3.5无菌技术aseptic technique在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。

3.6导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

宜宾市第一人民医院
姓名：科室：重症监护室住院号：
ICU患者一次性用品使用知情同意书
患者姓名：性别：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者因病情危重入住我科，在此期间有可能需要使用一些一次性用品，种类如下：
1.静脉留置针、无菌透明敷贴
2.经外周中心静脉导管（PICC）、一次性中心静脉导管
3.一次性避光输液管、避光延长管、避光注射器
4.微量泵专用延长管
5.一次性动静脉测压管
6.一次性鼻喂养管、一次性胃管
7.一次性肠内营养输液器
8.一次性压力转换器
9.一次性呼吸管路及转换头、
10.一次性人工鼻、呼吸机过滤器
11.一次性封闭式吸痰管、一次性痰液收集器
12.一次性高营养静脉输液器
13.一次性负压吸引连接器
14.一次性抗逆流负压吸引器
15.一次性胃肠减压器
16.一次性吸氧／储氧面罩
17.抗逆流引流袋、瓶
18.一次性腹带、胸带
19.各种疮疡贴
20.一次性横单／看护单、大小便器、电极等
21.一次性指脉氧探头
22.一次性硅胶导管
23.一次性雾化器
24.一次性穿刺包
25.其他
以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、新农合和社会基本医疗保险报销范围，此类物品费用需由患者个人承担。

若您对以上事项已经理解，请签署您的意见（同意或不同意）。

家属（监护人）意见：
家属（监护人）签名：
与患者关系：
医生签名：
年月日。

静脉留置针知情同意书（住院）
尊敬的患者或家属：
依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。

”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。

静脉留置针知情同意书：
因您的病情需要，需要进行静脉留置，但在留置期间因活动过度、刺激性药物等原因，有造成静脉炎等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。

XXXXX医院
输入腐蚀性药物患者知情同意书
患者/家属：
由于您的疾病需要输入腐蚀性药物，医生已经下达医嘱，该类腐蚀性药物在静脉输液治疗疾病的同时对静脉血管也有损伤。

如果在四肢或头部的小血管采用留置针、一次性静脉输液钢针输人腐蚀性药物，则很可能会发生药物外渗到血管周围组织，导致机体局部皮肤及组织损伤，局部血管硬化、红肿等，甚至局部组织坏死。

尤其是化疗药物、多巴胺、去甲肾上腺素、TPN、甘露醇等。

所以，为了有效地预防这类药物引起的并发症，使您的静脉输液治疗能够顺利完成。

需要通过置入/植入PICC（经外周静脉置入中心静脉的导管）/ CVC（中心静脉导管）来建立静脉通道。

一、采用留置针或一次性输液钢针可能出现的并发症
在静脉输夜治疗过程中，尽管我们会采用现代技术免并发症的发生，但仍有可能发生以下并发症：
1、静脉炎：局部红、肿、热、痛甚至脓肿，有时可触及静脉条索样改变。

2、药物外渗
（1）局部红肿、酸麻。

（2）中度：感到烧灼感、刺痛，局部红肿或皮肤水疱。

（3）重度：皮肤青紫、变硬，局部皮下组织表疡或坏死，可深至肌腱及关节，瘢痕挛缩，关节僵硬，甚至功能障碍，有的还需要通过植皮来治疗。

二、如您/家属拒绝置入/植入PICC/CVC，您以下的签名表示：
1、您已经阅读并理解前面所述内容
2、护士已经告诉了您/家属以上的内容。

3、您授权并同意穿刺者为您实施短导管，一次性静脉输液钢针穿刺并承担全部后果。

患者或家属签字：与患者的关系：
谈话医生/护士签名：日期：。